【新手治疗师笔记】之五:学习

沁云 2019-09-29 08:32:03

这一系列的工作笔记,在未来的一段时间大约会一直继续写下去。国内的心理咨询界常常谈论咨询师工作累积的小时数,以此作为对从业者经验值的判断。而我在美国工作的环境里,好像没什么人谈论时数,大家都是通过从业年限来对一个治疗师的经验有所了解。所以虽然以国内的标准,我已有超过1600小时的个案时长,不应算作新手,但事实是我全职工作才一年多,仍是不折不扣的新人(这主要是因为在美国的工作环境当中,心理治疗在大众生活里普及,临床工作者的个案量比较大)。我其实很乐意把自己看作新手,因为不论身边督导、同事的工作年限是二十年、十年还是只有三或五年,我都能从他们身上学到很多东西。而且对于每一位初来我办公室的来访者,我也是都是他们生命中的“新人”,我与他们的每一次相遇都是崭新的经验。

大家可能已经知道,对心理治疗师来说,学习是一个终身的任务,而且一般来说,除了参加各种带有“继续教育”性质的培训和课程之外,治疗师是通过接受督导和个人体验来进行学习的。最近读到一篇文章,作者是一位有“临床心理学家”头衔的从业者,他以主观看法很强烈的态度否定了个人体验和长期督导的必要性。虽然我无意在网络平台上与他针锋相对地辩论,但觉得正好可以在这篇文章里借他观点的失疏之处谈一下我自己的看法。

在反对个人体验时,这位作者发问:

打个比方,我是做饮食障碍症、PTSD、还有边缘型人格障碍症的,那么如果我需要有“个人体验”,是不是说我应该得过饮食障碍症、PTSD、还有边缘型人格障碍症?并且接受过诊断和治疗?

这话乍听蛮有道理,实则经不起推敲。因为“个人体验”的含义并不是说当治疗师有了自己患某种病症的经验,才能够去帮助受这种病症所苦的病人。而且他所举的例子,只包括了精神障碍诊断手册当中所列出的现象学意义上的病症标签,并没有涉及深层的人格结构。每位治疗师都会不可避免地将自己人格里的东西带入到与来访者的咨访关系中去,不论他们对这个过程是否有清醒的认识;虽说治疗师未必罹患过抑郁、焦虑或人格障碍,等等,但他们一定会在工作中碰到与自己人格结构和心理防御模式类似或相近的来访者。(我还曾看到有治疗师说,临床从业者常常会冥冥中“吸引到”与自己人格特点相近的来访者。这个观点尽管还没有足够明确的统计数据支持,但也算是一种有趣的观察了。)在这个意义上,尽管一些临床工作者并没有真的在工作之余接受个人体验,他们其实多多少少也算是已经体验过了那些与他们具有某些人格相似性的患者的内心感受了。

那么让一个临床从业者坐在来访者的位置,从一个更为资深的治疗师那里获得帮助,对于临床工作者来说,意义到底何在呢?有些好处是较容易被我们看到和承认的,比如从更资深(通常也更年长)的同行那里获得共情和支持、挖掘潜意识深处的欲望和冲突并将其“修通”,显而易见对接受个人体验的治疗师本人的生活和工作都能带来好处。这里我把“生活”列在“工作”之前,是由于我认为,治疗师的个人生活的稳定性及质量,对其工作的质量有着决定性的影响。生活“通”则工作才能“通”,因为即使治疗师在某些来访者的眼中是无所不能容纳的,治疗师也是人,事实上会在工作状态中、在与来访者的关系中使用他们所熟悉的应对方式(亦即“防御模式”)。假如治疗师能对自己的人格特点、防御模式有所了解,就可以在与来访者互动的时候对自己的起心动念、一举一动都有清醒的觉知,是保持心态稳定、生发同理心且避免“剥削”来访者的一个很重要的前提条件。这种对自我的深层理解只有通过深刻的内省并借助已在某些方面修通了的更为资深的同行的指导才能实现。全靠自我探索有可能达到吗?我觉得大约是有一些精力旺盛而且善于自我批评和内省的哲学家以及心理治疗领域的先驱可以做到,比如苏格拉底、弗洛伊德等人。而弗洛伊德之所以只能全靠自我分析,是由他所在时代、他身为谈话疗法创立者等客观条件限制的,未必是他的本意。

个人体验对治疗师的那些比较不明显的好处,是当一个从业者真的以来访者身份坐在另一位治疗师的对面或躺在另一位分析师的躺椅上之后,才能真正意识到的。就我个人而言,除了上面那段所述的,我觉得我自己的精神分析体验所教给我的最有用的一点是:我知道身为一个来访者是什么感觉。当我明明跟自己的分析师已经工作了两三年却仍有许多感受没法形诸于语言、仍有本来打算讲出的东西却在即将说出口的一刹那改了主意、仍在一个我本已熟悉的分析室房间里感到我的表达受到了不知什么东西的抑制,我开始明白那些来到我办公室的患者闪烁的眼神、欲言又止,以及说出A后又立即否定了A,是一种什么样的感受、可能是因为什么。当我躺在分析师办公室的长沙发上,我看不到与我对话的另一个人但对方却能看见我,我不知道谈话将往哪里走去却希望对方能够给予一些线索,我想表达对对方的崇拜及依恋却总觉得找不到合适的词句,在这些时刻,我深深体会到了身为一个来访者在咨访关系的设置当中身心的脆弱性。每当我正襟危坐在自己的办公室里接待我的患者,我所处的位置赋予我权威,而个人分析的经验则清清楚楚地让我体会到来访者在这种关系动力结构之中的劣势地位。这种经验不断地提醒我当一位患者来到我办公室、当他们把自己隐秘的内心生活交付与我,这其中含藏了多么巨大的恐惧和决心,这使我对我自己来访者的深刻共情成为可能。

在这方面,我觉得我特别幸运的一点是,我是在初次接触来访者之前、在我的实习工作开始之前很久,就开始了我的个人体验。愚笨如我,假如没有个人分析经验的帮忙,大概在初接触患者的时候会紧张得不知道说什么,甚至连手脚都不知道往哪里放。后来我发现,我的工作风格,受到了我自己分析师的很大影响,我其实在无意间习得并内化了他的很多做法。我在以前的一系列文章中涉及过Dr.K的冷静、中立并且不急于表达他对来访者理解的治疗风格,这些东西我后来都在自己的工作过程中一一应用了。但还有一些很小的细节,当我发现身边的同事与我做法不同,我才意识到个人分析体验中的某些东西已经为我所熟悉并成为了习惯。比如说,我有时看到一些同事在咨询结束时把来访者送到咨询室门口,满脸堆笑地对他们反复说:“今天你太棒了,我们下周再见,祝你度过美好的一周哦!”这个“哦”自然是我加的,用以表达这个英文句子结尾向上走的那种语调。那时我才意识到,我自己从来不会这样做,而是在每次咨询结束时从椅子里起身以示意来访者该走了,而且不会以脚步跟随他们,他们会自己打开我办公室的门走出去。我也会说类似“周末愉快”或“你保重”之类的话,但语气是平淡的,不会特意以加重的语气去讨好来访者。这一方面当然是因为我无意中从Dr.K身上学到了他的中立态度,而我之所以能够学到、愿意学到这一点,且能够很自然地用到工作中去,也是因为我本人亦性格清淡、不喜无缘无故的热络。后来我发现我的女分析师Dr.H的做法又有不同。每次面谈结束,她只把垫脚的小软椅子往前一推、把脚放下来,我就知道时间到了。她也从来不会从自己的沙发里站起来,而只是坐在那里等我走掉。我还没有问过她这种结束面谈的方式是否对她有什么特别的含义,以后会找机会问一下。我以这么多的篇幅来谈论结束面谈、送走来访者这一件小事,是因为这真的不是小事,一个没有任何经验、没有从更为资深的同行那里学习过这一流程的从业者,我很难想象他或她能够处理得自然得体且亦不违背自己的性格。

上面我引用的那位心理学家在他的文章里感叹:

没有胜任力的咨询师就算有几千小时的“个人体验”,他还是没有胜任力啊!

然而通过我上面所写的其实可以看出,没有胜任力的咨询师假如真的能有几千小时的个人体验,他们的胜任力是一定可以建立起来的。而且根本不需要几千小时,我本人的个人体验如果只计算精神分析的小时数、不算之前的心理动力学和CBT体验的话,目前也只不过有160小时左右。虽然通过这160小时的分析之后我不能夸口说自己就有了多么强大的胜任力,但我至少可以说,我对我的工作有信心,在面对来访者的时候,不论他们的病情多么复杂,我不会发怵,因为除了我已经积累的工作经验,我还有个人体验和一对一督导的双重支持。

说到督导,我又觉得自己实在是太幸运了。工作第一年,我遇到的督导是一位原籍巴拿马的拉丁裔女性(叫她“欧导”吧),她不但工作经验丰富,亦是我那个诊所唯一的一个心理动力学治疗师。我与欧导建立了非常良性的督导与被督导关系,不但每周都向她请教临床个案,还经常谈对工作大环境的不满之处,从她那里得到了许多有益的支持和必要的理解。欧导也特别喜欢跟我聊天、对我推荐她正在阅读的临床书籍、告诉我开会培训的消息,还经常对她丈夫提起我。在我们的关系当中,我有时觉得她把我看做了她的女儿,发生了“关系转移”(她有三个儿子,缺个女儿)。而我在离开原单位之后的这段时间里也常会想到她,这里面亦是有某种依恋的成分。上周末欧导给我打来电话,热切地询问我的近况,并说:“Jing呀,你赶快攒够工作小时数,找个办公室独立开业吧,到时候我想跟你合开一家诊所。”我说“好啊,那太好了,到时候就能继续跟您一起讨论案例了。”

在我的私人经验当中,个人体验和督导这两个渠道的学习都带给我颇为丰厚的收获,今后的文章中还会持续涉及。这里我还想要谈一下,跟每位患者打交道的过程,亦让我学到很多。这篇文章开头提到,当一个来访者第一次来到我这里,我们对彼此来说都是“新人”,这种“新”寄托了患者的希望和对我的初步信任。尽管他们大多会将我视为权威、认为我可以帮助他们处理情绪困扰,我却觉得,我从他们身上学到的东西难以估量、是我的来访者们大约想象不到的。处于工作状态的每一个小时,我都能不断地从我的患者身上领会到人性的宽广和深邃,以及它的坚韧与脆弱。经常,我也能学到新的临床技巧。

最近有一个焦虑比较严重的患者,苦于不知道怎么面对一个人际情境。我当时临时想到上学时在课堂上观摩过的、由美国的认知治疗大师Jeffrey Young在录像中示范的“角色扮演”。于是我邀请患者和我一起进行角色扮演,由我代表他,而由他扮演那些经常给他带来困扰的熟或不熟的其他人。这个干预手段的目的是把对患者有保护性功能的沟通手段由治疗师示范给患者看,借此帮助来访者学习人际沟通技巧。当时我们的对话大致是这样进行的:

来访者:嗨,最近好吗?……你为什么不找一份工作做做?

我:(保持礼貌的微笑但语气坚定)哦,你为什么想知道呢?你很关心我嘛。

之后这场角色扮演就进行不下去了,患者说他没有话可以回应,又说他从不知道可以做出这样的反应,他觉得如果他能这样回应别人对他生活状态不怀好意的好奇,那些人一定不会再有更多的话能让他感觉受贬损了。我听到来访者这样说,一点也不觉得高兴,相反,这次面谈之后,我自责了好几天。因为我同时也看到他的神情,他黯淡的神情让我明白,他是不会有勇气以这种回应去面对那些贬低他的人的。同时,由于我以治疗师的身份教给他一种我认为有效的沟通方式,实际上这个过程强化了我在患者心目中的“完美”形象,与此同时,也强化了来访者的“无能”,而这对一个自尊水平本已较低、特别焦虑于他人对自己的判断和贬低的患者来说,是有害无益的。我当年在课堂上学“角色扮演”的时候,老师并没有教给我们,什么时候可以用这个方式,什么时候这个干预是不适宜的。老师也教不了这么多,因为每一位来访者都是一位“新人”,需要我时时从他们身上去学习他们到底需要的是什么。

每天与来访者接触,每周接受个人分析、一对一督导和团体督导,不定期地参加与专业兴趣相关的工作坊,在此之外,我作为心理治疗师的学习还包括我自己的阅读、思考和写作,包括我作为一个人在生活中观察和体验到的点点滴滴。正如我认为当一个患者来到我面前,他是带着他全部的经验与私人历史甚至国家和民族的集体历史,我也相信当我自己坐在治疗师的位子上,不论我开口或者沉默,在我周遭的空间当中,也氤氲着我一切的情感与思绪,我的爱恨和哀乐,我的生命在时间中轮回的印记,所有的碎片以及整体。当我坐在来访者对面,我不仅是我,也是我以生命去完成的这份工作本身。

李沁云

2019年9月28日写于器堂楼上

(本文所涉及的案例已经改头换面,不含可能透露患者身份的任何细节。)

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