【新手治疗师笔记】之二:言说

沁云 2019-05-04 11:20:48

心理治疗是一种用语言沟通的手段来促进心灵疗愈过程的治疗方式,它的工作机制决定了言语交流在其中的重要作用。在我本人接受个人体验之前,我对心理治疗的想象是,来访者滔滔不绝地向治疗师倾诉自己的困惑和烦恼,而与其面对面坐着的治疗师,则需要对来访者所诉说的内容加以点评,并在适当的时候用上具有疗效的干预手段,比如指出来访者的认知偏差、为对方提供能客观看待问题的角度和空间,等等。我自己作为来访者的体验则为这一印象提供了佐证。从在纽约见我第一位心理动力学的治疗师时起,我就总有好多话要说。我与我现在的两位分析师,每月的见面次数都加起来的话,大约一个月共有6~7次,这些面谈从没有令我觉得漫长难熬。即使极其偶然地,会有语塞、不知道说什么的时刻,稍一停顿,下一个话题便也能自然涌现了。

可是当我坐在治疗师的位置开始工作以后,我才发现我自己原来是个既有表达欲也懂得如何利用咨询时间的“理想来访者”。在我目前的工作环境里,类似于我本人这样能够在交流中触及问题并且也不畏惧于跟治疗师产生移情关系的来访者,真可以用一只手就数得过来(而我现在有大约50位来访者;其中多数人因为保险限制,只能两周咨询一次)。有相当数量来到我办公室里的病患,都让我觉得45分钟的治疗时间漫长得简直像四五个小时。一些人由于认知功能受到心理疾病的损害,或是受限于教育水平——我的病人里高中没毕业就辍学的有不少,或言说方式本身就体现了症状(比如有精神病症状的患者),在治疗室中说的话显得漫无边际、缺乏条理和逻辑。这种情况我并不害怕,毕竟来访者说的话都是在为我提供“材料”,而经过了几年的专业训练之后,我已具有从事实材料中提炼情绪和找到冲突点的能力。

全职工作已近一年,我意识到仍有两类病人让我在面对的时候感到发怵。第一种来访者走简洁风,坐在那里看着我,我问一句他才回答一句,我不问,他就能一直不说话,情绪表现也较为平板。沉默自然亦是一种沟通方式,但它在跟来访者初接触的几次面谈中却不一定能产生什么意义,甚至会让对方质疑治疗师的能力。在摸清患者的人格特点、能安全地使用“沉默”这一干预手段之前,我一般都会想办法让来访者与我的交谈不要“冷场”。但面对这样眼巴巴看着我、等待我不断抛出问题的患者,我承受着很大的压力。因为他们的回答也往往很简单,无法提供事物的细节,而且也不能实现对话的自然流动。比如我问:你今天感觉怎么样?对方答:我挺焦虑的。我问:你的焦虑是关于什么呢?对方再答:我今天有一个工作面试,所以我焦虑。我又问:能否请你形容下你的焦虑,具体感受是什么样的?对方说:形容不出来,就是挺紧张的。在这种情况下,谈话的推进全靠我一个人绞尽脑汁。具体到这个关于面试的紧张感,我接下来会问:你的紧张跟什么有关?假如对方回答不出,我还会继续补充我的问题,把开放式问题变成给对方提供选项,比如:你是对将要见到一个从没见过的人感到紧张还是由于要面对一个有权威的人(authority)而紧张呢?在整个过程中,我的大脑需要超高速运转,从头到尾不但要努力想出能使他们多产生一些“临床材料”的问题,还得体现出我对患者所述内容的真实兴趣、不让他们感觉到是在被“讯问”。因此每次接待完这样的来访者,我总能明显感觉到自己的体力被耗去不少——整个过程对脑力也是相当大的消耗。

第二类让我犯怵的来访者略有不同。他们一般在谈话刚开始的时候能倾诉上一段,随着所述内容的不同,他们的情绪亦会有相应的转换,治疗室内对话的推进也没有什么问题。然而我几乎每天都能在办公室里听到的一句话就是:这就是这段时间发生的所有事,我没有别的要说的了。这句话其实非常具有症状意义:它说明患者只把心理治疗当成了来到我的办公室里“汇报”一下最近的生活。这句话隐含着的意思,是患者把我看做医疗系统里的一个“办事人员”,我对于他们,不过是庞大系统里的一个小小环节,他们并不期待或者说并不愿意跟我建立起有意义的人际关系。这样的来访者很可能只求能在美国繁复的医疗系统中取己所需,更有一些人,是在福利机构和法制机关(如法庭、假释办公室)要求下才不得不来的,并非完全自愿。因此,这一类的来访者失约率很高,经常不打电话跟我改约或取消就直接不来了。前面一篇文章提到过,我的服务对象主要是低收入人群,他们拿福利保险,来做心理治疗不用交一分钱,所以他们的失约对他们自己没有经济损失,有损失的是我。而每当他们在面谈还剩下一半甚至一半以上的时间时说出上面那句话,虽然我脸上不会表现出来,作为一个新手,心里总不免涌上一丝紧张。偶尔也会有患者把他们对我的冷漠表现得很彻底,直接就说要走。尽管至今我还没有失手过(是的,我每一次都能有办法让他们留到最后一分钟,感谢我在Dr. K的躺椅上学到的一切),可我在这样的谈话中承受到的压力和紧张也非常巨大,需要在两个面谈之间好好喘口气。使这样的病患“坐满”45分钟,不是为了我自己的任何利益,因为其实他们只要出现了,保险公司就得为之付钱,哪怕他们是十分或二十分钟后就离开。这样做,是我从我的分析师那里学到的职业操守,也是为了帮助来访者充分地利用面谈时间。

人们来到治疗师的办公室,身上总会有意无意地带着一些阻力,我在这里涉及的这两类来访者亦不例外。前者与他们的情绪“失联”、缺乏以语言表述情绪的能力,后者虽常常能够表达情绪,却拒绝治疗师真正接近他们的内心。这两类患者的共同点是,他们拒斥移情的发生(而移情,尤其正面移情,是促使治疗推进的重要因素),他们实现这个无意识阻抗的方法,即是减少语言输出和使语言停留在语义层面而甚少进入情感层面。可是每当我成功地将这样的来访者留在45分钟的面谈里,他们和我的的确确一直在进行对话,那么在这些对话过程里,真实发生的到底是什么?我又能从中提炼出什么样的意义呢?

每天的工作都是学习如何聆听和观察患者的机会,我逐渐发现,这些带有很大阻抗的来访者,他们的言说并不仅仅发生在他们所说出的话语当中。比如一位患有社交恐惧症的年轻人,他属于上面提到的第一类患者,但他领悟力很强,也从不无故缺席。我后来慢慢意识到,他对与我目光对视的拒绝,其实是他对于咨访关系的亲密性的拒绝。当我从他口中得知他避免与除了家人以外的任何人对视,我更加确信他对人际关系——尤其是亲密关系——怀有恐惧。然而他次次面谈都准时到场,从没有迟到过,这是他的欲望在说话了。我于是明白,他对亲密关系是既渴望又拒斥的态度;他的拒斥发自恐惧,而恐惧则来自小时候被父亲遗弃而造成的创伤。又有一位女患者,一直抱怨说不知道自己的广场恐惧症所为何来。某次面谈中,她突然讲起小时候与父母的依恋缺失,我暗暗欣喜,觉得我们终于开始接近问题的核心。但接下来的面谈她临时取消了,又找了些别的理由,等我们最终又见面时,六个星期已经过去了。这一回,她带着自己的丈夫,并且要求我同意把她丈夫也留在治疗室里,解释说她这阵子出门越发觉得紧张,必须有丈夫在场才行。其实她的行为是在告诉我她与她丈夫之间有相对稳定的关系,她所做的这些事情——找理由取消面谈以及带着丈夫来见我——都在对我说:我已经有一个人可以依恋/依赖了,我不需要跟你产生依恋关系。虽然这一信息隐隐地带有朝向我的“对抗性”,我却为对她有了更深入的了解而感到高兴。而且很显然,这位患者把她在咨询室外行为的动力模式带到了我的办公室内,这是疗愈能够最终发生的最初基础。

来访者的言说不仅仅发生在语言的领域,甚至对于一些带有强大阻抗的患者,他们的言说在很多时候都体现在别的方面,例如讲话的方式和语气、身体语言、与治疗师互动的模式,等等。这是我作为一个新手治疗师在工作的第一年,通过1300多小时的耐心聆听和体验,从我的患者身上学到的特别珍贵的一课。我倾向于认为,当来访者处于症状和内心冲突的“重压”之下,他们可能会在语言层面被“剥夺”掉表达的能力,也可能会与内心的真实情感“失联”,这时他们便会寻求通过其他的象征符号来表达自己。在咨询室内发生的一切都可以被分析、解读,因为一切都是“临床材料”,这份工作给予我脑力劳动的挑战和乐趣。然而在治疗师的办公室内进行着的,不仅仅是交谈或符号的交谈,更是真实无比的人生,对来访者如此,对坐在治疗师位置的我亦如此,所以我自然是尽我的努力使我经历的每一次面谈都能呈现出意义。当患者在我的帮助下能够开口诉说,当一个又一个组成我人生印迹的45分钟被患者的倾诉所填满,我在“聆听”语言和象征符号的言说之时,也感激于我和我的来访者们的相遇。

李沁云

2019年5月3日写于器堂楼上

(为保护来访者隐私,本文所涉及的案例均抽去细节并对事实有所修改。)

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