中国为什么看病难、看病贵?

苦恋女神是百合
2018-07-14 看过

中国看病难是个伪命题,这个老生常谈,但确实相对于在国外来说,国内看病确实挺方便的,门诊的话多数半天能解决,国外光看门诊预约就得几周。所谓看病难主要指看大型顶尖的三甲医院难,比如协和、华西等医院挂号住院等基本要一个月以上,普通人只能等,要么就只能找黄牛或者找关系,而国家大力推广的社区医院缺无人问津,病人寥寥无几,很多社区医院已经沦落到给病人测测血压量量血糖刷存在感的地步,这是医疗资源的巨大浪费,社区医院医生也是正规医科大学毕业的,普通疾病完全能处理,大型医院就那几个,社区医院和县级医院等基层医院就是分流存在的,病情轻微的基层医院就可以处理,病情重的再转三甲医院,而且比你们自己私下联系三甲医院更快更便宜(涉及到开转院证和后续报销问题),而不是不管大病小病都直接往大医院跑,这制度虽然不完美,但却是目前最适合国情的,可以实际落实效果差强人意。

国人有个习惯,喜欢凑热闹扎堆,大病小病都往大医院跑。有钱的惜命,去大医院保险买个心安,没钱的进大医院是真的病入膏肓,小医院解决不了,大医院每天好几千甚至上万的费用只能砸锅卖铁的硬抗。有钱的得个感冒咳嗽也去大医院,真正病情严重的病人入不了院。

临床上有个很奇怪的现象,大医院同一个病房可能住着有钱的没钱的,有钱的因为是城里人或者退休干部什么的,家境富裕而且报销比例还高,曾经见过一个县级市某局退休中层干部在大型三甲医院住院一年才花1万出头的,在医院请的兼职护工一年花了3万,病人早可以出院,家属一直不来接,接回家没人照顾,放医院有医生护士护工24小时伺候,一年也才四五万,接回家请全职护工一年至少要花七八万,加上护工吃住以及购买制氧机等家用医疗设备,一年至少10万,把老爷子扔医院,家属每周来探望,病人在医院每天也能和不同的病人唠嗑,他自己也乐意呆医院,一家人其乐融融,从管床医生角度来说也喜欢这样的病人,写病历省事,能省不少麻烦,患者、家属、医生大家都很和谐。

而旁边床农村来的,病情重,因为跨级来的只能报30%,即使通过三级诊疗转诊来的也只能报60%,一天几千甚至上万花费很多人承受不起,哪怕病情严重依然需要住院,很多农村来的病人依然会选择出院保守治疗,因为确实没钱了,住院一周就可能掏空家底。住院费用分两块,一块是医保能报的,一块是不能报的,也就是常说的自费部分,通常说的报销多少是指医保部分报销多少,这也就是你们平时觉得虽然看着报销比例挺高,但是实际花下来也不便宜的原因。

关于看病贵的问题,这是个很矛盾的问题,中国看病贵?对于普通百姓来说确实贵,收入虽然涨了少,医疗花费却是比二三十年前涨了几十倍上百倍,明显收入增长跟不上物价水平。但相比国外,中国看病太便宜。人们觉得看病贵忽略了一个前提,目前国内医疗水平已经和发达国家接轨,甚至某些方面走在前面,国内连不少民营医院用的都是进口医疗设备,这些设备动辄几百上千万,这些成本都是需要患者承担的,硬性成本在那摆着。

再来说说饱受诟病的医院和医生,中国目前多数医院是公立医院,但公立医院是名义上的,医院属于事业单位,差额拨款不比政府机关公务员全额拨款,国家财政拨款很少,医院自负盈亏,目前国内医院经过几十年的发展,很多公立医院都存在病区老化,需要设立和翻修新病区的问题,这也是为了适应新形势和竞争,不修新病区意味着病人的流失医院发展受限制,但是修新病区、采购新设备、招纳医护都需要钱,而且是大笔的钱,政府精神上支持鼓励医院发展,但是不掏钱,没钱医院只能向银行贷款,新病区动辄几亿,每年银行利息就是好几千万,地级市或者县级三级二级医院营收能力有限,收入除了医用材料成本、(药品、器材等)人工成本外,其余的都还了银行利息(只是还利息),勉强能维持医院运转,有调查统计,全国过半公立医院经营困难,其中不少三甲医院。

多数人都觉得医生是暴利行业,昧着良心赚病人血汗钱,这是很不负责任的。公立医院自负盈亏,国家月负担医生基本工资,以本科生为例(在编),每月1690左右,这部分钱缴纳五险一金之后,医生到手的钱还剩200左右(粗略计算,60岁退休要85岁才能拿回本钱,还不算通货膨胀和利息),其余的收入全靠医院发,国家不给钱医院的钱哪里来,羊毛出在羊身上,病人掏钱咯,支撑医院收入的有2项,药品和检查,之前十来年药贵饱受诟病,所以国家为了安抚民心强制规定药品零利润销售,由政府集中采购,医院没有自主权,所以临床很多常用药经常断货甚至没有,因为政府采购纳入医保的药品价格有限制,很多企业无利可图甚至亏本,所以有的药纳入医保就死,政府初衷是好的,但是实际效果反而越来越贵,因为本来利润微薄,而且同一药品有很多厂家,为了进入中标还得打点政府药事委员会,增加了流通成本,但总的来说,纳入医保的药基本能满足临床需要。

再来就是自费药,通常自费药比较贵,基本不在医保,医保只保证多数人用得起而且医保承担得起,通俗的说,医保用药只能保证你生普通病吃得起药,不会因为感冒这种小病轻易就看不起病挂掉(参照国外感冒几百上千甚至上万美元),但也仅限于此,如果你得了癌症,那么对不起,国家没钱,如果你确实想要特效药治病(癌症用药种类多复杂,不同癌症用药不同,效果也不一样,比如药神里面的格列卫有明确的比较好的治疗慢性粒细胞白血病的疗效,价格不菲,但也有进口天价药治疗效果不太理想的,效果不确定不代表就一定便宜),那就得自掏腰包, 因为医保资金有限,所以落到每个人头上的金额也有限,现在癌症高发,相对占少数的癌症病人吞金能力惊人,基本都是几十万级别,这少部分人把医保资金用完了,其余的多数人得个普通病没钱治(比如急性阑尾炎,手术也就几千块钱,但是不处理的话容易死人)越来越重死了,这才是社会的悲剧。说到底还是国家和老百姓的收入跟不上现代医学的发展,国家无力承担巨额的医疗负担(国家有钱可以医院完全公有化,医生完全吃皇粮,完全按照业务量来衡量收入,和患者没有直接利益关系,但现实是国家无力承担数量庞大的医护群体,即使支付基本工资也力不从心,所以现在已经马上要取消事业单位编制,主要是医生和教师,能节约一大笔财政支出,但相应的是公立医院学校人才的流失,私人医院学校的兴起,相应的个人在这方面的支出肯定会增加),个人也难以承受(改革开放40年,多数老百姓只解决了基本温饱和教育问题,但是无力承担现在的医疗,一病回从前,因病致贫屡见不鲜),说到底还是钱的问题,国家没钱包袱重,医院没钱,医生嫌收入低,病人没钱治病,中国医改思路就是想让打麻将的四个人都赢钱,目前看来国家、医院、医生、病人都是输家,医改之路依旧漫长。

医保设置众多门槛和施行三级诊疗制度就是变相告诉患者,国家只能保证基本医疗,每个人看得起病,但是涉及癌症这种花费巨大且容易人财两空的疾病,请量力而行。因为在几十年前,穷的响叮当的年代,得癌症没几个人会想要砸锅卖铁孤注一掷,当时的医疗条件也不允许。但现在收入增加了,看上去腰包鼓了,加上现在医疗水平的发展和对生命健康的重视,不少农村家庭有家人患癌症也会举债全力救治,这样的行为虽然感人但也意味着人财两空的风险。医生不是神,医学也没发展到花了钱能包治百病的地步,在医院里耗尽家财甚至背一身债的情况也见了不少,我们只能尽量给病人阐明情况,尊重病人选择,人心都是肉长的,医生也可能生病,家人也可能离开,医生和家属住院和你们花的钱是差不多的,只不过因为见得多,所以知道怎么回事,做决定的时候没那么纠结困难,可能和普通患者做出的决定相反,因为家里还有其他成员,有放弃的有坚持治疗的,认识不少同行患病到处举债的,医者难自救,这也是社会的一个缩影。这还只是对于以药养医的改革,喜忧参半,但这改革已经足以让医院损失一大收入来源,很多医院经营困难和这也多少有点关系,剩下医院另一大收入就是各种检查。

关于检查的问题,国家知道砍了药品很多医院经营困难,所以靠检查支撑,所以目前检查这块并没有多大变化,只不过防止过度不必要的检查,检查这事,中国做的不太好,有的医院过度检查,开一大堆没用的,而且很多病人心疼钱,常年不进医院,撑不住才去,很多病人其实做早期筛查常规体检就能查出来的,这也是中国不少癌症患者一查出来就中晚期的原因,国内部分检查做的太过,但是更多的是基础筛查体检做得不够,国外定期体检,国内只有企事业单位有体检,个人很少做,其实早起筛查体检做好对于国家和个人都能节约不少钱,早期癌症治愈可能更高生存年限也更长,中晚期癌症往往手术效果放化疗价格这些都不菲,而且容易反复恶化。即使中医现在也越来越依赖检查手段,这不能说是坏事,传统把脉是个技术活,需要长年累月积累,而且医生水平参差不齐,古时候是因为技术限制不得已钻研把脉,便宜但是误诊率也高,现在人命金贵,人们对于治疗的期望值也高,无论西医中医,都吃不住医疗官司,以前医疗不发达,即使没治好病人也会对医生的努力心存感激,现在医患关系紧张,你即使把他治好他也会鸡蛋挑骨头揪着你错误不放,因为可以要赔偿,这样的例子屡见不鲜,所以现在很多医生不愿意自己子女学医。

再回到医生上,医生这个行业真不像你们电视上看到的那么光鲜,电视上的医生什么样,现实里的医生什么样。全世界所有国家,医生基本都是高薪受人尊重的行业,因为医生意味着精英,傻子笨蛋是学不好医的,能考进医学院校的基本都是成绩拔尖的,因为医学是复杂系统的科学,不仅要聪明,还要有良好的记忆能力和动手能力,医学名词是全世界所有学科最多的,光解剖学一本书就涉及2万多个医学名词,所以普通大学本科4年,而医学生要5年,现在强制规培政策一出来,医学本科要8年,这还只是本科,研究生未必能进三甲医院,稍微好点的地级市三甲医院招收博士,因为医学专业性很强,所以不少人本科毕业后会继续深造,也就是说学医至少8年,长则14年,加上最近退出的专科化培训2-4年,最长可能要达到18年,10几年时间待学校没任何收入,全得靠家里养,学费生活费一年至少两三万,中国多少家庭耗得起,所以现在能学医的家里非富即贵,穷人耗不起。即使你8年本科毕业进医院,收入起点跟4年毕业的没两样,甚至更惨,很多人一两千三四千的都有,过几年发展空间也不大,因为一线临床医生就是卖苦力的命,起早贪黑,每天加班到深夜写病历,还得值夜班,全年无休,周末轮班,在所有行业中,医务人员过劳死比例是最高的。而且中国医生的工作量是全世界最大 的,一个主治医生管几十号病人是常有的事,一个医师至少十几个病人,而国外一个住院医生很多只有两三个病人,国内一个低年资外科医生一年的手术量甚至比国外一个教授一生做的手术还多,得益于不停的磨砺,中国外科医生的技术实力和国际同行相比都是出色的,但收入不到人家的十分之一。

而且国内医生还得忙着写病历,抢救,上门诊,以及中国特色的政治任务、行政任务、会议、讲座,检查、考试,根本没多少精力来精研医术思考患者病情,这么大的压力面前,很多医生都有各种各样的健康问题,最常见的就是还在学校里面的女生就开始脱发,男生三十谢顶,长期处于焦虑过劳状态,难免发生各种过失,而且真没那么多时间和精力给每个患者家属耐心讲解,很多时候病人家属七大姑八大姨都要过来挨个问一遍,一个医生几十号病人,受得了那么多病人和家属反复问?医学涉及很高深的知识,医生都是尽可能用病人听得懂的话语解释,对于病人来说面对的是医生一个人,但医生每天面对的是上百个病人和家属,精力再好也应付不过来的。国内医生并不像国产医疗剧里面那样帅气光鲜亮丽,有忙不完的事,哪有时间谈情说爱打情骂俏耍帅,而且国内医疗剧描绘的医生都是医德无比高尚的神,很多人先入为主,用电视剧宣传的标准来衡量医生,现实里医生也是人,要吃饭养家糊口的,国内除了顶尖三甲医院大牛级教授能到年收入百万级,很多医生一个月也就五六千的样子,即使省会城市三甲医院医生很多也才万元月薪,养家糊口也一样捉襟见肘,省着过日子,不敢说绝对没有灰色收入,但很少有医生顶风作案,没必要为了几百几千块回扣拿工作冒险,现在医院不好进,竞争激烈。而且国内医生收入比同水平国际同行低太多,前段时间很多的加拿大医生集体要求降薪,国内吃瓜群众看的群情激奋怒骂医生,可人家医生平均40万加元折合人民币200万,一个普通医生年薪200万,是国内20倍,而且人家要求降薪是因为护士薪资太低留不住人,要求分一部分给护士,关于医生收入的问题,国内真的很低,中国能以几分之一的价格享受和国外同水平的治疗,很大程度上得益于白菜价的医生劳务成本,中国公立医院最贵的专家号才300,最便宜的县级医院医生2块钱,大的三甲医院普通教授也才二三十,好点的也不过90,而美国普通医生最便宜的诊金也要200$,中国医生的价值何在?

关于医保的问题,本人是门诊医生,了解的不是很多,但医保局和社保局说医保社保盈余2万亿(前几年数据),并不存在亏空,个人觉得这是睁眼说瞎话,有多少人交钱多少人零钱大家心知肚明,以前企事业单位的人员几十年压根就没交过多少,现在退休物价猛涨,为了安抚这部分人退休金养老金也不断上涨,而现在交社保医保的主力都是60/70/80/90,60后已经马上要退休了,这部分人因为政策原因交的钱相对少,最近十几年才开始补交,70后现在基本都是中层干部,他们交的金额最高,之后的80/90的独生子女一代人数和总金额上已经成主力了,支出比收入高,国家投入的钱又没有大幅增加,所以只能剪羊毛了,最近几年医保社保的缴费金额明显上升,已经占到收入的不小部分了,国企事业单位政府公务员基本还能勉强维持,但对私企来说这是一笔不小开支,所以不少企业想方设法逃避,在实体经济不景气的情况下,企业融资渠道有限,经营状况不佳,也不难理解,毕竟私企小作坊用30%的资源吸纳了80%的就业贡献了60%的税收,也听不容易的,更别说现在房价高企,五险就够企业个人喝一壶了,还有住房公积金,光是一金就抵得上五险了,这也正是为什么很多企业只买五险不买一金,因为再加上一金,很多经营困难的企业真的可能破产,本人所在18线小县城公立医院,个人缴纳五险约350,公积金接近400,而企业单位缴纳部分按规定是要超过个人的,所以医院至少要给我交400,而且我们医院在全县所有几十家企事业单位中交的是最少的,医院这种事业单位都想方设法省钱,更别说企业。

医保社保资金收不抵支是肯定的,只不过有关单位爱面子不愿意公开承认而已,而且18大之后,为了扶贫惠农,几亿农民进医保,相当于原来医保多了一倍的人用,而因为农民没钱,缴纳的金额有限,最开始80一年,今年涨到220,即使这点钱已经让下面农民怨声载道了,因为多数农民确实手里没钱,虽然每年国家要补助好几百,可多少人拿了,实际拿到多少没人知道,农民不像城里人,弄个几百上千很轻松,现在留在农村的都是老弱病残,赚个几十块都困难,全靠年轻人打工赚钱养家,可实体经济不行打工也挣不了多少钱,还要生活养孩子看病,这就是真实的中国,前几年经济好的时候,过年打工回来的年轻人都会把拖了一年的老人送医院看病住院,这两年虽然病情依然严重,但很多人都在门诊开完药就回家了,因为打工没挣到钱,连学校周边小卖部的都能感受到经济疲软的压力,因为这两年过年,孩子手里的零花钱明显比前几年少了。

社会主义国家,共同富裕没错,农民穷,纳入医保本身没什么问题,但现在住房和物价高,交钱的主力军们生活压力大,一个家庭病倒一个人,拖垮的就是整个家。美国人搞医保改革搞了接近百年,也不敢搞全民医保,社会主义国家开放不到40年就做到了,确实了不起,但这丰功伟绩背后,也有不小的隐忧。高房价高物价低收入增长已经压得80/90喘不过气来,看看目前的年轻人结婚率和生育率的走低以及开放二胎政策后收效远不如预期就能说明问题,全民医保不是不可以,但是增加了几亿人,国家的大幅增加医疗方面投入才行,这种投入是要成倍的,而不是每年百分之20左右的增长,在这点来说,国家制定政策之初,对情况估计准备不足,过于乐观了。

国家能不能成倍的大幅增加医保社保资金呢?显然是不能,因为国家也缺钱,目前国内GDP新闻里说已经破80万亿,2017中央政府财政预算收入17万亿,实际支出20万亿,20万亿看着很多,但支出项目也多,国防(去年破万亿)医疗、教育、以及企事业单位人员档案工资占到大头,这几项每年都还在涨,国防经费是铁打不动的,留给教育和医疗的上涨空间就有限,所以虽然是全民医保,但设置各种限制门槛,目的就是节约钱。

更严峻的问题是整个国家实体经济的不振,房地产事业多火爆,股市多萎靡就说明制造业多不景气,制造业是一个国家的根基,而不是房地产,可悲的是现在全民都望着房地产项目过活,政府也是,企业做不走,政府没税收,全靠卖地皮了,目前gdp80万亿,中央政府债务27万亿,中央政府的收入和支出是明着的,占gdp不到35%,离国际危险值60%还差得远,看着很安全,但地方政府债务没有纳入其中,因为各地算法不一样具体数据很难统计,中央在摸底,但据国内某大型机构估计,中国地方政府债务2014年就达到38万亿(各地疯狂造城,修机场、高铁、高速—投资巨大且资金回流时间长),当初08年世界经济疲软,为了刺激经济,4万亿横空出世,地方政府也是有分配任务的,可官员们出于政绩面子和个人利益需要,本来1个亿的项目,通过各种运作,滚雪球似得弄成几亿几十亿 的大项目,然后不少项目烂尾,前面的升官发财走了,继任的处理不了烂摊子也就继续烂下去,恶性循环,形成地方债务,而且很多债务不像中央政府透明公开,所以中国政府实际负债比已经远超60%危险线。而且80万亿的gdp水分严重,去年内蒙和天津的重新审计,gdp比上年缩水一半,全国可想而知,而且国内gdp算法本身就有问题,gdp是国内生产总值,代表中国国土上所创造的总价值,但在国内的跨国企业也包含其中,也算入中国gdp,比如苹果,平均100美元利润中国实际只占2美元,但在国内产的苹果运到美国,苹果公司这部分收入算在中国gdp内就不合理,比起没多大意义的gdp,GNP(国民生产总值)更适合作为统计标准,国外用GDP是因为他们统计数据更科学,很多国外的跨国企业是不算入所在国GDP的,而且中国各地政府部门为了政绩数据造假不是什么新闻,中国经济实际情况可能没有我们所听说的那么好,但政府的20万一支出是实打实的,所以钱从哪里来就是个问题,企业已经要死不活的了,不能加征税还得减税,所以未来分摊到个人头上的各种税或者隐形税会增加。

再来谈地方政府债务问题,地方政府不是央行,可以印刷钞票,地方政府的钱也是银行来的,按规定政府不能直接去银行借钱,所以会成立一个城建集团,然后借钱自己卖地造房卖房,这其中必然滋生腐败,自己当裁判又当运动员,房价行情好的时候政府高价卖地,开发商卖楼能回收成本,这个游戏能玩的下去,可随着房价越来越高,多数本地人已经买不起房,外地人买了终究是为了赚差价还是要卖出去的,一个地方的房价多数本地人买不起的时候,离泡沫破裂崩盘已经不远了,因为本地人才是实实在在的刚需,炒房的再财大气粗,消耗能力有限,北上广等大城市潜力已经不大,虽然需求旺盛刚需强,但是十几万一平的房子让不少刚需也望尘莫及,所以国家要在毁灭性的本盘前适当打压楼市。

这也正是为什么碧桂园、万达、万科等巨兽房企转战二三四线甚至十八线小县城,去年以来,本人所在西部某国家级贫困县房价已经由3500左右,上涨到6500左右,而本地多数公务员月收入3000左右,现在就是这么疯狂,而且这些大房企在三四线十八线的销售策略就是“快”,迅速造楼卖楼然后撤离,正常情况1年的工期可能压缩到三四个月完成,为的就是快速回笼资金,因为这些地级市和小县城面临旧城改造,政府刚准备调整棚改币政策,今天万达万科股价就暴跌4%,之前为了消耗库存,棚改币以前拆迁赔房子,现在给现金你再去买商品房,可补助的钱一般不够买一套房的,还得搭上装修,老百姓自己得掏一笔钱出来,所以人为制造了部分刚需出来,棚改币化政策出来之后,恰恰是中国经济有硬着陆风险最艰难的时候,房地产行业蓬勃发展撑起了中国经济,房价大涨的同时库存也消耗了,可地方政府严重依赖上土地经济,一旦棚改币化政策有变,股市和楼市都巨震,a股最近暴跌,尤其是房地产企业显眼,因为棚改币松动,地方政府丧失了一大部分刚需,楼市卖不动,房价也上不去,而14年左右全国地方政府和房企的银行借款今年底到民年初集中到期,政府和房企都面临巨大的还款压力,政府债务违约的情况就出现了,以前政府的钱最好拿,现在最不好拿的就是政府的钱,要不回来,你还不敢要,湖南某地级市去年就爆出了债务违约。

中央看出苗头,所以几年前就发文预警债务违约限制地方政府变向借款,可奈何管不住下面要政绩的地方政府官员,雪球越滚越大,所以短期内指望房价大降是不可能的,游戏要循环下去,不能崩盘,虽然我们不想看高房价,但目前房地产支撑着中国经济是不争的事实,但同时也要看到中国经济面临的巨大压力和政府债务问题,这些都会直接间接影响到每个老百姓的生活。

为了防范可能到来的风险,早未雨绸缪,得益于现代科技发展,经济危机到来中国不至于像希腊危机那样吃不起饭,但97年亚洲金融危机那样让许多人一贫如洗是可能的,前段时间大火的5集迷你港剧《东方华尔街》就像一个警告,我们是社会主义,没发生过危机不代表不会发生,只要是市场经济就有经济危机风险,当前外资大量撤离中国是个不小的信号。文章后半段可能有点危言耸听,有些数据可能不是最新或者不准确,就当听下不同的声音。

扯得有点远,做得来说《我不是药神》这电影是和每个中国人息息相关的,这确实是能改变影响中国的的一部电影,强烈推荐,谁家还没个病人啊。但里面树立的反派药企多少有些牵强,因为确实谁好像也没错,只不过病人处于最弱势群体,总的有个宣泄口。不过毕竟人家投入几十亿美元几十年时间研发,肯定要赚钱的,至于赚多少钱人家明码标价,而且国内还涉及税收和二次临床问题,本身成本就比欧美药贵,而且国家出于国际知识产权保护压力一次也没有行驶专利强制权利,以及国内仿制药企业规模和技术能力有限,仿制药药效普遍赶不上专利药,即使专利到期的药品仿制质量不过关也难以威胁专利药,所以人家才能有恃无恐,说到底还是自身技术和体制有问题,电影里格列卫的问题基本解决了,但是还有上千种抗癌药,国家、医疗机构、药企、病人之间 的死局还将持续一段时间,希望国家发展越来越好,让老百姓能真正富起来。

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