清单革命 清单革命 7.1分

一篇高分SCI的思考历程

当兵的小胖
2018-05-06 19:34:55

葛文德是哈佛医学院教授、哈佛公共健康学院教授,他和他所带领的团队于2009年1月在《新英格兰医学杂志》上发表了有关在全球不同医院使用术前清单对患者预后相关性的研究。

从事医学的人员都知道,《新英格兰医学杂志》在医学界顶尖杂志中的地位,能在上面发表一篇自己署名的文章是我梦寐以求的事情。所以当我看完这本书的时候,我首先关注的不是“清单革命”能带给我们什么,而是他是怎样想到可以将使用清单和手术患者预后联系起来的。

失败的经验应该总结,成功的经验更要学习。葛文德教授牛逼的地方在于不仅将科研做的有声有色,还将自己的思考经历写成了畅销书卖的风生水起,这也让我刚好有机会窥探一下大牛的科研思路、思考历程。

一.为什么是清单,而不是别的什么?

根据作者介绍,美国全国性统计数据显示,静脉置管10天后感染率为4%,每年有8万人发生此类感染,死亡率达5%~28%。而插入导尿管10天的ICU患者膀胱感染率也是4%,接入呼吸机10天的患者有6%会发生细菌性肺炎,死亡率高达40~45%。

我没有查到原始数据,但看到这样的数字,我的第一反应是震惊。在我有限的从医生涯里,印象中院内感染率并没有这么高,何况这个数字

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葛文德是哈佛医学院教授、哈佛公共健康学院教授,他和他所带领的团队于2009年1月在《新英格兰医学杂志》上发表了有关在全球不同医院使用术前清单对患者预后相关性的研究。

从事医学的人员都知道,《新英格兰医学杂志》在医学界顶尖杂志中的地位,能在上面发表一篇自己署名的文章是我梦寐以求的事情。所以当我看完这本书的时候,我首先关注的不是“清单革命”能带给我们什么,而是他是怎样想到可以将使用清单和手术患者预后联系起来的。

失败的经验应该总结,成功的经验更要学习。葛文德教授牛逼的地方在于不仅将科研做的有声有色,还将自己的思考经历写成了畅销书卖的风生水起,这也让我刚好有机会窥探一下大牛的科研思路、思考历程。

一.为什么是清单,而不是别的什么?

根据作者介绍,美国全国性统计数据显示,静脉置管10天后感染率为4%,每年有8万人发生此类感染,死亡率达5%~28%。而插入导尿管10天的ICU患者膀胱感染率也是4%,接入呼吸机10天的患者有6%会发生细菌性肺炎,死亡率高达40~45%。

我没有查到原始数据,但看到这样的数字,我的第一反应是震惊。在我有限的从医生涯里,印象中院内感染率并没有这么高,何况这个数字还是在医疗发达的美国。如果这些数字是可靠的,那启动一个方案来降低院内感染则是势在必行。

我首先想到的是减少侵入性的治疗(如静脉插管、气管切开等)来减少感染风险;其次是增强因放、化疗导致下降的自身免疫;再次是控制抗生素的滥用以防止耐药菌株的增多。可是最后发现以上这些都是医疗行为中的客观因素,也就是说无法避免的行为,貌似通过控制医疗行为来降低院内感染的行为很可能事倍功半。

葛文德教授则没有通过医学思维来分析这个问题。他想到的是,出现了一个本不该出现的问题就说明某个环节出现了错误。而人类错误大致可分为两大类型:第一类错误是“无知之错”,我们犯错是因为没有掌握相关知识,科学只会让我们部分理解了世界的运行规律。第二类错误是“无能之错”,我们犯错误并非因为没有掌握相关知识,而是因为没有正确使用这些知识。

首先,人类并非全知全能,即便得到先进科技的支持,我们的能力也是有限的。仅仅在过去的几十年时间里,科学为我们积累了大量知识,我们所从事的事情完全超出了我们的能力范围。我们所掌握的知识的数量和复杂程度,已经超出了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的能力范围。

其次,知识的确拯救了我们,但也让我们不堪重负。医疗的复杂程度与日俱增,连计算机系统都跟不上了。而我们适应现实的速度很慢,甚至医学专家也会犯错。我们的解决之道是专业细分,系统分科到专业分科再到亚专业分组,现在在国内的某些大型综合三甲医院都实行“院中院”模式,在一个医院就是一个专业科室的模式下,甚至可以细分到某一种疾病的治疗团队就是一个亚专业分组。

所以,爆炸的知识给了我们更广阔的世界,也让我们面对更复杂的问题。现在,我们面临的错误更多的是“无能之错”,也就是如何持续、正确地运用我们所掌握的知识。那么,到底有没有一种简单而实用的方法来应付超级复杂的问题和情况呢?

毫无意外,作者还是没有从医学本身上寻找答案,而是从航空业和建筑业上找到了答案,它就是清单。

二.清单能带给我们什么?

印象最深刻的就是作者坦承人类的不完美,每个人都会犯错。在极端复杂的世界里,我们必须改变观念,因为我们别无选择。

无论是医疗、航空还是建筑业,在复杂的环境中,我们都要应对两大困难。第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下,人们特别容易忽视一些单调的例行事项。第二种困难是人类会麻痹大意,会故意跳过一些明明记得的步骤。

清单则会提醒我们不要忘记一些必要的步骤,并让操作者明白该干什么,而且还是一种保障高水平绩效的纪律。清单为我们提供了一种认知防护网,能够抓住每个人生来就有的认知缺陷,如记忆力不完整或注意力不集中。

王阳明讲“知行合一”,“知之真切笃实处即是行,行之明觉精察处即是知”。我通俗地理解就是我们懂得知识,还要正确地运用所获得的知识来指导行动。而清单正是我们将认知转化成行动过程中的一个检查点,是我们获得成功所需的必要条件。

清单是我们职业精神的一种体现,它反映出从业人员应该具有的理想和必须承担的责任。第一是无私,我们应该把委托人的利益放在自己的利益之上。第二是训练有素,我们应该追求卓越,掌握更多的知识和专业技能。第三是值得信赖,我们要对个人行为和肩负的担子负责。第四是遵守纪律,我们天生就有瑕疵,而且善变,为了防范错误发生,我们别无选择。

思想观念不更新,所有的技术革新都是徒劳的,毕竟技术本身不创造价值,价值是使用新技术的人所赋予和创造的。或许我们应该给英雄重新下个定义了:专业性,纪律性,规矩性,注意力,团队配合力,总之以解决问题为导向的能力才是我们这个时代所真正需要的宝贵品质。

当然,我们使用清单的目的绝不是为了在清单上打勾以体现我们的工作量,更不是为了应付上级的检查而做的假把式,而是通过清单来培养注重合作和遵守纪律的文化,把好的理念变成可行的操作计划。

三.怎样才能正确地使用清单呢?

葛文德教授花了四分之三的篇幅讲了我们为什么一定要用清单,并援引了大量的事例来说明清单的重要性,却没有具体地教我们如何具体的制作一份属于自己的“清单”。

我想一方面是因为每个人所从事的行业都不同,所以也就不存在“清单模板”之类的东西;另一方面英文“checklist”翻译过来也可以是“检查表”、“项目册”、“备忘录”、“检查清单”,甚至可以引申为“预案审核表”或“项目审查表”等等,事实上根据书中的例子可以看出来清单在不同的场合下也确实扮演了不同的角色。

不管怎样,好的清单还是有通用的标准,就是非常精确、简单、可测、高效,即便在最危急的情况下也便于使用。而不好的清单则模糊不清,不精确,而且冗长、不便使用,总之就是不实用。

具体来说,清单编制有六大要点:1.设定清晰的检查点;2.选择合适的清单类型;3.简明扼要,不宜太长;4.清单用语精炼、准确;5.清单版式整洁、切忌杂乱无章;6.必须在现实中接受检验。

而在实际使用过程中,要有一整套清单来确保那些看似简单但十分重要的步骤不被人们忽略;而用另一套清单来确保人们充分沟通,相互协调,承担责任,并赋予他们权利,让他们用所知的最佳方法来解决瞬息万变和出人意料的问题。

这样设计出来的清单应该就符合我们实际工作需求了。葛文德教授从2008年春天开始,在全球8个试点医院开始使用包含19个检查项,执行时间长达两分钟的清单,还提供了一些PPT和YouTube视频帮助医护人员使用清单。

2008年10月,在排除了巧合、急救数量的偏差和霍桑效应后,手术安全清单投入使用的8家试点医院术后严重并发症的发病率下降了36%,术后死亡率下降47%,而且所有结果在统计上都有显著意义。

这样的数据显然已经不是发表一篇漂亮文章能够承载的了。到2009年底,全世界已经有2000多家医院使用了手术安全清单。我想这才是科研真正的目的,也是知行合一、研以致用的真实体现。


一点收获:哲学是科学的科学,解决科学问题不一定要从科学本身的维度入手,可以将问题抽象到哲学问题的高度去思辩,从而打开思路,找到解决问题的突破口。

几点不足:本书逻辑线条不是很明朗;通过堆砌大量事例来说明一个简单的观点,缺少严谨性的同时颇有些江湖卖艺的味道;尤其是里面列举的一些事例并不能说明“清单”的观点,“必要非充分条件”硬要说成是“充要条件”真的有些牵强。

一点不成熟的感悟:在葛文德教授尚未开启“清单革命”的十几年前,我还在上医学院校时就已经在严格执行“手术安全核查清单”和“手术患者信息确认表”了,至少我了解到的所有医院都是如此。只不过我们并没有把这件事上升到可以单拿出来做研究的高度。看到评论中有人说“你的顿悟,是别人的基本功”时,就突然觉得我们的国家还是大有希望的。

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