《创新者的处方》读书笔记

TiffanyT
2018-04-05 01:24:08

本书的作者有三位,其中最著名的Clayton M. Christensen被称为“颠覆式创新”之父,是影响商业领袖的管理学大师,所以本书完全是从商业的角度谈医疗创新的发展趋势,而非技术角度。

Clayton M. Christensen所主张的颠覆式创新是区别于持续性创新的一个概念,后者是“使公司沿着产品性能提升的轨迹前进,把消费者规模作为成功的衡量标准”,颠覆式创新则不再是走产品改良的道路,而是在另一个竞争层面上使产品更简洁、更便宜。举一个简单的例子,如果说传统商超业务不断改进服务是持续性创新,那么淘宝、京东等电商平台就是颠覆式创新了。颠覆式创新包括3个组成要素:技术推动、商业模式创新和价值网络,三个因素之间是诸多制度改革和新行业标准。具体见下图:

颠覆式创新构成

本书作者认为,在医疗方面,颠覆式创新的技术动因是走向规则化和标准化,将医学从一门艺术变成一门科学,从直觉医疗跨越到精准医疗。这一点很好理解,我也认可。在这一技术动因的趋动下,医疗将向精准诊断和个性化治疗迈进。

医疗商业模式创新体现在颠覆性分化的出现。现在的医院之所以无法盈利,一个主要的问题是不同商业模式混杂。本书作者将医院的商业模式分为两种:专家主导模式提供的服务是“我需要知道自己的了什么病,是什么原因引起的,怎样才能治愈”,比如恶性肿瘤、哮喘病、抑郁症等,这些病主要靠实验性治疗;增值服务模式是“既然知道了怎样才能解决问题,我需要一套既高效又支付得起,还方便实施的解决方案”,常见于骨科、眼科、介入手术等。不同商业模式的计费方式不同,盈利方案也不同,把它们混在一起会导致内部混乱。把两者分开,专家主导模式医院通过整合多学科的专家,形成医疗小组进行会诊,尽可能地降低直觉医疗带来的不确定性,给出较为精确的诊断和治疗方案,改善治疗的效果;增值服务医院专注于一项工作,通过标准化提高医疗质量,降低间接成本。

医疗的商业模式创新还会有第二次颠覆,由集中化服务逐步走向诊所和家庭,这和我国搞的分级诊疗类似,一些常规的、程式化的小病诊治将转向微型诊所,慢性病管理转移给慢病管理网络,家庭医生将接手专科医生业务(这点和我国的签约家庭医生不同)。在这一过程中,三项技术创新会起到辅助作用:一是检测和影像技术向分散化、小型化、便携化发展,二是在线诊断、决策支持工具的进步,三是远程医疗技术的提升。个人电子健康档案(EHR)能将以上各种模式的医疗过程紧密联系起来,但是EHR的标准化发展还面临很大的阻力。

在慢性病管理方面,本书也给出了处方。首先,作者将慢性病分为直观型慢性病(因缺乏明确的诊断和治疗方案而需要多学科专家主导模式)和基于规则的慢性病(单个医生就能确诊并提出基于证据或规则的治疗方案)两类。直观型慢性病“需要多个医疗专科的专家们协作互动,利用任何可用的数据直观地重复,以找到可能的最佳方案”。基于规则的慢性病按照传统的行医模式治疗即可。其次,作者指出了慢性病诊疗模式中的两个严重问题,第一是针对直观型慢性病诊疗的治疗方案往往既不对症也不对人,有很大一部分卫生费用被浪费了;第二是缺乏能够有效帮助慢性病人坚持治疗,同时又让医生有利可图的商业模式。慢性病管理可以分为两种“业务”,一种是诊断并给出治疗方案,一种是帮助患者坚持治疗。第一种业务通过上述分类进行治疗,并通过技术进步将更多疾病从直观型慢性病转变为基于规则的慢性病,不断改进治疗效果。第二种业务可以借助辅助网络提高行为依赖型慢病患者的依从性,借助会员制的慢病管理机构和整合医疗服务提供商改善延迟发作型慢病患者坚持治疗的问题。作者在这一部分还提出一个有意思的观点,即相比于身体健康,人们更关注自己账户里的钱,因此将个人财务健康与身体健康连接在一起的系统对开发可靠地慢病管理商业模式至关重要。

以上所提到的所有颠覆式创新,需要一个强大的整合者推动整个行业形成新的颠覆性价值网络。本书作者认为,潜在的整合者有三类,一类是大型公司规划者,例如强生、通用电气这样的巨头;另一类是整合式固定收费型服务提供者,例如凯撒医疗集团;还有就是雇主。当然,这是美国的情况,我国的医疗体系和美国有很大不同,无论是强生这样的巨头公司还是凯撒这样的医疗集团,在我国尚属稀缺,更不会有这么强大的影响力,企业雇主就更不可能,或许可以寄希望于政府或大型国企,毕竟政府部门、事业单位和国企都十分看重员工福利……

在颠覆医保支付制度方面,本书从患者、医疗服务方、药品器械耗材供应商、政治家、雇主和保险机构想实现的目标出发,对各种支付方式进行打分,总结出来最好的是整合型按人头付费和健康储蓄账户。前者就是我们熟知的凯撒模式,后者要和高起付线保险绑定,雇主将一部分的医疗保险成本用来为员工购买大病保险,即高起付线健康险,另一部分存入员工的健康储蓄账户,同时员工也可以将一部分税前工资存到这个账户,在医疗费用达到起付线之前,都通过健康储蓄账户支付(看起来和我们的社保有一些像?也可能理解的不对)。

本书最后几章,作者总结了在颠覆式创新下制药产业、医疗器械行业、医学教育和监管体制的发展趋势,只挑对工作有启发的写写。

1)制药行业正在逐渐分散化,越来越多的环节被外包出去,药品研发、临床试验、药品生产等等,但是要警惕价值链上那些现在没有利润但是将来有可观利润的环节,这些环节如果被错误地外包出去,药企将丧失核心竞争力。本书作者认为,诊断是未来更赚钱的领域,精准医疗依赖准确的诊断,精确诊断将大大减少试验性治疗造成的医疗成本浪费。

2)在精确诊断给精准医疗带来的机遇下,制药行业价值链上的各个环节会围绕着临床试验过程相互依赖,因而临床试验管理也会成为制药行业的核心竞争力。作者认为,未来临床试验设计将与研究过程交织在一起,从临床试验转向临床研究试验。简单说就是结合分子诊断技术,对试验药品没有响应的患者进行检测,并针对性地开发或选择新的药物,然后再筛选出其中效果不佳的患者,继续进行检测,并研发新药,直至患者群体数量太少而无法进行下一步研究(并没太懂这部分的意义)。

3)今天市场上绝大多数重磅炸弹式药品都是治疗按症状泛泛定义的疾病,这些疾病市场很大,但是治疗效果有限,或者说是对部分患者无效。精准医疗的出现将使大部分这样的市场得以分割,出现更多种精确定义的疾病,更多种产品。细分领域将会出现新的重磅炸弹式药品(或者叫“小炸弹”),特别是癌症治疗领域,这些药品治疗的疾病不再是按照症状定义,也不是按肿瘤位置定义,而是按基因型或者是分子路径定义(这样的药品已经出现,比如PD-1抑制剂类)。

4)医疗器械行业也面临从集中化向分散化发展的趋势。目前大部分技术力量还处在集中化和分散化发展周期的第一阶段,即集中化阶段,少数分散化发展较快的如血透中心、日间手术中心已进入第二阶段,血糖监测已进入第三阶段,在家就可完成。医疗器械行业另一发展方向是使专业技能商品化。简单讲就是通过产品技术改进,简化医生的操作,使得治疗尽量少依赖医生的直觉和技术。这一类工具有内窥镜、全飞秒手术系统、手术机器人系统等。按照这个逻辑,POCT、便携式诊断设备、手术辅助系统、微创手术器械、第三方检验中心和影像中心都是下个阶段的增长点(实际上现在已经很火热)。

5)家用医疗诊断设备也是未来发展趋势,但目前大部分领域还没实现技术突破,医疗服务也还没走向家庭化。关于家用检测仪器市场,作者给了该领域创业者一点建议,通常人们购买并使用这些检测仪器的条件有:人们有动力这样做,可能是慢病管理者的要求,也可能是为了避免某种疾病不良症状出现;检测结果基本准确;检测结果能够被付诸实践。

最后,总结下读这本书的感悟:精准医疗这个词前些年因为奥巴马一度很火,撇去市场泡沫,精准医疗的确正在影响着我们的医疗体系,也将会颠覆未来的医疗发展。由此带来的一系列机遇,包括基因检测、体外诊断、医疗大数据与临床决策支持、各种小分子单抗药等都有着巨大的发展潜力。随着精准医疗时代的到来,医疗服务的商业模式也会被逐渐颠覆,专科医院继续增多,综合医院持续减少,第三方独立检验/影像中心将接手很多医院的中心实验室和影像科,市场将走向资源集约化、服务专业化、机构分散化。

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