解铃还须系铃人

zhangxunnj

带着任务读完,各种现身说法,路仍漫漫

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兵无常势,战无常法,人类生命是一个美丽的谜团,玄妙无比,医学却只是一门不完美的学问

既要尊重科学,也不能被科学主义绑架,当今医疗活动中检查项目多之又多,不胜枚举,但数据是死的,病情是活的,切不可迷信权威数据。对于医生来说,治疗方案绝非依据某一权威的检测数据就能贸然决定,医生需要了解患者在病况之外的生命境遇,进入患者身处的场景,与患者充分沟通。只有与患者共情、共识的忠告才是最好的忠告

在疾病面前,医生并不是万能的,最好的治疗结果绝非只是赛先生(科学征服)的智慧,而是需要德先生(民主协商)的胸怀

答案往往不是专家给出的,解铃还须系铃人,最后做决定的还是你自己。

- 选择的悖论

虽然科技在不断进步,但是许多医学领域仍然处于灰色地带中。对一些疾病而言,什么时候应该治疗和应该怎样治疗,现在的医生都无法提供一个明确的回答。这是一个让人不安的现实

奥斯勒爵士是20世纪杰出的医生。他指出,要想弄清楚复杂的医疗诊断,医生必须仔细地听取病人的陈述,因为...

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带着任务读完,各种现身说法,路仍漫漫

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兵无常势,战无常法,人类生命是一个美丽的谜团,玄妙无比,医学却只是一门不完美的学问

既要尊重科学,也不能被科学主义绑架,当今医疗活动中检查项目多之又多,不胜枚举,但数据是死的,病情是活的,切不可迷信权威数据。对于医生来说,治疗方案绝非依据某一权威的检测数据就能贸然决定,医生需要了解患者在病况之外的生命境遇,进入患者身处的场景,与患者充分沟通。只有与患者共情、共识的忠告才是最好的忠告

在疾病面前,医生并不是万能的,最好的治疗结果绝非只是赛先生(科学征服)的智慧,而是需要德先生(民主协商)的胸怀

答案往往不是专家给出的,解铃还须系铃人,最后做决定的还是你自己。

- 选择的悖论

虽然科技在不断进步,但是许多医学领域仍然处于灰色地带中。对一些疾病而言,什么时候应该治疗和应该怎样治疗,现在的医生都无法提供一个明确的回答。这是一个让人不安的现实

奥斯勒爵士是20世纪杰出的医生。他指出,要想弄清楚复杂的医疗诊断,医生必须仔细地听取病人的陈述,因为正确的治疗手段就隐藏在他告诉你的话中

疾病是人体的一种特殊状态,从分子、细胞和组织的异常逐步影响到器官的功能,最终会影响人的心理和精神状态。医疗,不仅要通过技术干预来消除疾病,也要考虑疾病状态下人的性格、心理、精神和社会因素对疾病的影响。只有医患共理、共情和共同决策的医疗干预,才是恰当的医疗,才是患者最好的抉择

- 简单的疾病,复杂的决定

认知心理学家将这种别人的故事对我们施加的强烈影响称为“易得性偏差”(availability bias)。一些故事或者某人的经历,特别是那些激烈的、不平常的部分,会在我们脑海中留下深刻的印象:我们会很容易记住这些故事,当遇到艰难的选择,在千钧一发之际,就会很容易地想起这些我们已“获得”的别人的经历。

所有这些故事,有的让人担心,有的让人安心,但是不管怎样总会极大地影响我们的取舍。每一个鲜活的故事都似乎预示着未来会发生什么。病人刚刚开始判断自己的病情,思考应该采取怎样的治疗手段的时候,受到“易得性偏差”的影响最大;这是决定他们偏差最强大也是最常见的力量。

认为药物不过是一种人工合成的化学制品,可能会带来事先无法预知的危害。这种思路叫作“自然主义”,或者用认知科学的话来说,这叫作“自然主义偏差”(naturalism bias)。他们认为一定有一种更聪明、更安全的自然疗法,不借助人工合成的药物就能预防和治愈疾病。

英语里有句谚语:“已知的恶魔总比未知的恶魔好。”虽然这是老生常谈,但是许多人宁愿维持现状,也不愿意采取其他行动,因为担心情况可能会变得更糟糕。心理学家将这种心理称为“损失厌恶”(loss aversion)。认知科学领域的研究显示,人类对于损失比获得更为敏感。一旦利益不确定,或者要等一会儿才能获得,那么,对于相应损失的厌恶就更加严重

了解某种治疗手段所带来的风险和益处的能力,专家们称之为“健康素养”(health literacy)。这是一种很重要的技能,关键点在于这种技能能让我们了解一种疗法的科学数据,让我们在做医疗决定时更加深思熟虑,最后获得的效果远比听故事选择的方法好

健康素养 健康素养是个体获取、理解和处理基本的健康信息或服务,并运用这些信息和服务做出健康决策以维持和促进自身健康的能力。很多研究证明健康素养水平的高低与个体健康有直接的相关关系。它是健康教育和健康促进的目标,被国际公认为是维持全民健康的最经济有效的策略。

健康素养的第二个关键点在于,同样一份数据,可以从积极角度看,也可以从消极角度看。这种改变数据呈现方式的方法叫作“框架效应”

健康素养的第三个关键点就在于,理解某种治疗手段可能带来的风险

损失厌恶 就算拥有清晰易懂的信息,病人还是不愿意为了看起来比较小的未来收益而冒发生副作用的风险,这就是“损失厌恶”。信息越清晰,“损失厌恶”的作用就越明显

作为医生,只有意识到病人完全可以不服用你开的处方时你才会明白:就算你认为某种方式对病人真的有好处,并希望他们采纳,还是必须跟他们坐下来好好谈谈,与他们达成共识。医生给病人治病其实归根到底是一个双方谈判的过程。”

一个人在生病、住院、临终的时候,除了疾病本身的伤害,其实还有来自急于行销的医疗广告的商源性伤害,来自急于行善的医生的医源性伤害,以及来自急于行孝的亲人的亲源性伤害,我称之为二次伤害、三次伤害和四次伤害。避免这四种伤害的法宝,就是这本书提到的“健康素养”,就是掌握和运用自决原则、行善原则和不伤害原则。只有这样,你才能在中国式医疗丛林里行走、觅食和生存。否则,分分钟都会以爱的名义,遭受或实施爱的暴力。

- 了解患者比认识疾病更重要

当我们还是医学生的时候,最开始学习的技能之一就是去了解某个病人的“病史”。老师教给我们一个基本的框架:首先问清楚病人是什么时候发现疾病的症状的,随着时间的推移症状有什么改变,他们又做过些什么事情让症状有所减轻或者有所加重了;然后再询问病人的病史,接受过哪些治疗,他家人——包括他的祖父母、父母、兄弟姐妹的健康状况;最后,还要了解病人现在和之前的生活习惯,比如他是否抽烟、酗酒,还要问一些有关生活方式的问题,比方说是否运动,饮食情况、婚姻状况如何,或者有没有什么别的伴侣关系,从事什么工作。所有这些信息都能够让医生对病人现在的身体状况和罹患疾病的原因有更深的理解,以便从病人的生活方面找出其患病的原因。

“家族史” “过往医疗史” “社会历史因素”

- 每位医生都有自己的好恶

由于有些决定,在我们做的时候结果没有办法确定,而不同选择又各有风险,所以伯努利提出了一个公式来帮助人们做这种决定。他提出,我们先得出某一个结果发生的概率,再得出这个结果的效用(即这个结果对于我们的价值),两者相乘,得到的那个具体的数值就称作“期望效用”。最终数值最高的选项,意味着“期望效用”最大,那么它也就是最理性的选择。公式是: 结果概率×结果效用=期望效用

偏好 在决策分析领域,一个人对某种结果所赋予的效用或者价值,称为这个人的“偏好”(preference)。研究人员发现,病人其实是在医生做出诊断和推荐某种疗法的那一刻,才形成了自己的偏好。可以说这些病人是“一张白纸”,医生能够在白纸上写上自己的偏好。在这种情况下,医生对于某种治疗手段利弊得失的分析,很容易影响病人。

“净利益”(net benefit)“净利益”指的是某种治疗的益处减去它可能带来的副作用。

公共卫生政策的制定者和保险公司都有一种让人讨厌的家长式管理作风。他们总想着根据医学指南将公共卫生服务标准化

- 不断拖延的手术决定

当你身体状态良好的时候,你很难设想自己生病时将会面对怎样的选择,自己又会做出怎样的决定

“痛苦指数”(misery index)。痛苦指数最开始是一个经济学词汇,指的是一个国家或者地区失业率和通货膨胀率两者之和,这个指标可以用来测量一个国家的金融健康水平。而在医学领域,这个词汇被用来衡量某种疾病的患者所经受的痛苦以及他正常生活的受限程度。不同人的痛觉阈值各不相同;一些人忍受疾病不适的能力强,就算不舒服,对他们的生活也不会产生多大的影响,而另一些人稍有不适就感到生活变得一团糟

在思考临床医疗选择的时候,认知心理学家提出了一个“忽略偏差”(omission bias)的概念。一些人选择不去积极主动地进行治疗,是因为他们担心万一自己的治疗失败了,特别是出现副作用的话,那么他们可能会感到更加后悔。这种对于后悔的预期可能会使得一些病人回避(“忽略”)而不去进行(“投入”)治疗。

医患关系是一种非常典型的权力不对称的关系——医生往往是权威,有特别的知识和技能,而病人需要医生的帮助来解决问题。许多病人怕医生觉得自己“难搞”,担心如果自己质疑了医生的思路,挑战了医生的建议而跟医生搞僵。

医生和病人之间最好的医疗决策过程称作“共同医疗决策过程” [10]。医生和病人必须先一起全面分析每一种治疗方案的风险和益处,之后再根据病人的想法和偏好制订个性化的具体方案。对于病人来说,如果能够跟一个对于自己的偏好知根知底的医生一起做决定,就相当于分担了做决定的压力,也就降低了之后会后悔的风险

- 风险投资家的医疗风险分析

病人在报告副作用的影响的时候,多少都希望取悦医生,就摘除癌变组织向他们表示感谢。另外一些时候,人们希望能够通过划清界限的方法来把自己的痛苦尽可能减小,这也是一种常见的不幸应对机制。一个病人曾经对我们说:“我跟所有人说我现在感觉良好,虽然实际情况要差很多。但是这么说,我会感到心里好受一些。”

医生在提建议的时候,总是想淡化自己推荐的方法的副作用,同时强调其他治疗方法的副作用。

当你感到不安的时候,你希望能够有一个比你强大的人——这个充满力量的人有办法让一切不好的事物都走开。在我们心理学上医生是父母的形象

与常规思维不同,跟没那么多选择的人相比,选择太多带给人的压力更大,甚至会影响人们做出正确决定的能力,严重时人们甚至根本没有办法做任何决定。选择没那么多时,人的认知负担就没有那么重,不用仔细检查那么多不同的选项。但是错误的选择不仅会让病人感到失望,还会感到深深的后悔。

认知负担

人有一种奇妙的适应能力。有些事物我们一开始以为会给我们带来各种限制,但是事后才发现它们对于生活的影响没有想象中那么坏,因为我们能够从别的地方获取满足感

我们也经常低估我们的抗挫折能力,忘记我们能够适应逆境,能够复原,之后再不断地适应。一段时间之后,我们便可以从生命中找到那些仍旧能够给我们带来喜悦的事物,将它们不断扩展,从之前被忽视的地方重新找到满足感

- “高温”情绪下的决策冲突

必须在各种抉择中拿定自己的主意——没有任何一个决定能够确保成功,每一个选择的背后都存在风险。卢斯和其他研究人员将此称为“决策冲突”

并非每一件重要的事情都可以用数字来计算,也并非每一件可以用数字计算的事情都是重要的。

爱因斯坦

真正的自主决策,意味着病人能够把握好自己做决定的分寸。此外,自主决策很重要的一部分就是病人可以自行选择如何面对自己的病情。

- 原来医生也不知道

在医疗决策中,根本就没有客观标准去评价排异反应,不仅现在没有,以后也没有。

人们的适应能力其实是很强的,我们总能够在生活中发现“价值”,总有未爆发的抗挫潜力。

生病,可以测试一个人对于生命的态度。因为看病的过程,就是一系列选择的过程。在这个充满了高度不确定性的过程中,每一个选择都危机四伏、纠结万分,关乎你和你的亲人的生命质量,需要你立即提高你的智商、情商和医商。在如此复杂的医疗环境中,不提高这样的反脆弱能力,你就是在放弃生命。

- 生前预嘱并不是一成不变的

除了对自身适应能力的低估,还有两个认知因素会影响病人的决定。首要因素是“聚焦主义”(focalism),即病人将绝大部分注意力放在了疾病对生活的改变上,事实上绝大部分的生活并没有发生改变,生活中的乐趣还有很多。

第二个认知因素,我们称为“缓冲效应”(buffering)。人们常常忽略自身的应急机制能够缓冲情绪上的巨大痛苦。这是因为人类的这种应急机制更多的是潜意识中的作用。不承认现实、想办法自圆其说、幽默、理性思考、划清界限,这些都是人类的应急机制,帮助我们在生病的时候觉得人生不那么苦短,甚至会有片刻的欢愉。

医护人员,很多时候将视角集中在疾病上,却往往忽视了病人身上作为“人”的那部分。人是有思想和自由意志的,在生命行将结束前,是意志顽强地接受有创治疗,还是平静地等待死神的降临,展现出了千姿百态的人生选择!这些选择与决定,并无好坏之分,却令人更加深刻地洞察“人”到底是什么。

- 充满不确定性的肝脏移植术

当患者没有办法自己做主的时候,还有一项原则,即行善原则。这一原则要求医生和其他医护人员有义务从病人自己的“最大合法利益”出发,将此作为自己行动的依据

除了病人自主原则和行善原则之外,伦理学家和律师还提出了第三项适用于医学决定的原则,即“不伤害原则”(nonmaleficence)。简单地说,这项原则要求尽可能不要引起对病人的伤害。早在上千年以前,医学之父希波克拉底有句格言:“不伤害,这是第一要务。”这成了西方医学的信条。不伤害原则适用于这样的情况,即病人或者代理人想要行使自决权而要求采用某种治疗方式,但是医生却觉得这种方式没有什么益处,甚至反而可能给患者带来风险。伦理学家和律师认为,在这些时候,只要医生认为某种疗法对患者很危险,他就可以拒绝服从患者或者代理人的要求。

放任别人死去是容易的事情,但是维持病人的生命,让他感到自己的存在,则需要大量的努力、决心和毅力。

- 一门精确却不确定的科学

做出医疗决定的过程是一个互动的过程。你最初的想法和思维方式,想要把握的自主权以及别人对你的影响,都会随着治疗过程而改变

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