《团体心理治疗》的部分精彩节选

霍华德
2017-10-09 16:50:20

亚龙的《团体心理治疗》无疑是十分不错的。做为一名非专业人士,为了避免遗忘,索性将一些个人认为是重点、精彩的内容记录下来,也方便将来回顾的时候不用在大部头里来回查找。

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1. 疗效因子

1.1. 希望的重塑

希望的重塑和维持对于任何心理治疗来说都是至关重要的。能够让来访者坚持治疗,这样其他的疗效因子就有可能起效。

经常听到来访者在团体治疗结束时说,看到其他人的进度对他们来说是多么重要。

1.2. 普同性

许多来访者进入治疗时,忧心仲仲认为他们是唯一的不幸者。

看到其他人有类似的经历,应该会疏解自己的孤独感。

1.3. 传递信息

1.3.1. 教导式指导

···教育过程属于内隐学习,大多数团体治疗师在交互式团体治疗中不会提供具体的教导式指导。然而,在过去的十几年中,许多团体治疗方法把正式的指导或心理教育作为课程中的重要部分。

因此,在团体治疗中,教导式指导具有多种形式:传递信息、改变病理性思维、提供理论框架以及解释疾病过程等。通常,这种指导能使团体在初始阶段具有基本的亲和力,直到其他的

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亚龙的《团体心理治疗》无疑是十分不错的。做为一名非专业人士,为了避免遗忘,索性将一些个人认为是重点、精彩的内容记录下来,也方便将来回顾的时候不用在大部头里来回查找。

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1. 疗效因子

1.1. 希望的重塑

希望的重塑和维持对于任何心理治疗来说都是至关重要的。能够让来访者坚持治疗,这样其他的疗效因子就有可能起效。

经常听到来访者在团体治疗结束时说,看到其他人的进度对他们来说是多么重要。

1.2. 普同性

许多来访者进入治疗时,忧心仲仲认为他们是唯一的不幸者。

看到其他人有类似的经历,应该会疏解自己的孤独感。

1.3. 传递信息

1.3.1. 教导式指导

···教育过程属于内隐学习,大多数团体治疗师在交互式团体治疗中不会提供具体的教导式指导。然而,在过去的十几年中,许多团体治疗方法把正式的指导或心理教育作为课程中的重要部分。

因此,在团体治疗中,教导式指导具有多种形式:传递信息、改变病理性思维、提供理论框架以及解释疾病过程等。通常,这种指导能使团体在初始阶段具有基本的亲和力,直到其他的疗效因子发挥作用。

1.3.2. 直接忠告

最有效的忠告是给出比较系统的可操作的指示或者是一系列关于如何达到某种目标的可供选择的建议。

1.4. 利他主义

古老犹太教牧师的故事:地狱,有一大锅肉,每个人手里的勺子太长,没法放到自己嘴里。天堂,情况类似,但是每个人都在喂其他人。

1.5. 原先家庭的矫正性重现

实际上,治疗团体经常由一对男女治疗师带领,尽可能地营造类似父母般的氛围。

早起家庭冲突的复现是重要的,矫正性的复现更加重要。再次暴露而不进行修复只会让情况变得更糟糕。

抑制个人成长的人际关系模式不应该成为许多家庭结构中僵化、不可改变的特征。

1.6. 提高社交技巧

1.7. 行为模仿

团体成员会像模仿治疗师那样去模仿其他成员。

模仿是一种有效的治疗力量。

2. 人际学习

2.1. 人际关系的重要性

人类总是生活在成员关系密切、持久的团体中,对归属感的需要是一种强有力的、根本的、具有普遍性的动机。

2.2. 矫正性情感体验

在来访者同意的情形下,使来访者暴露于他过去不能处理的情感经历中,然后帮助来访者经历矫正性情感体验,这种体验可以修复来访者既往经历中的创伤性影响。

2.3. 团体如同社会缩影

每个成员的人际风格将会在团体的沟通中渐渐显示出来。一些人际风格导致人际冲突,这种人际冲突在团体过程中迟早会呈现。

2.4. 社会缩影:动力学的互动

团体成员和团体环境间有着丰富而微妙的动力学互动。

团体互动越自发,社会缩影的发展就越快速真实,反过来,团体成员中主要的、成问题的议题被引出和讨论的可能性就会越大。

2.5. 概要

人际关系的重要性、矫正性情感体验、团体如同社会缩影。

2.6. 移情和内省

42%的人觉得是团体成员而不是治疗师帮了他们,28%的人说团体成员和治疗师均有帮助,只有5%的人声称治疗师是唯一改变他们的人。

3. 团体凝聚力

团体凝聚力类似于个人治疗中的咨访关系。

团体治疗效果不逊于个体治疗,尤其是在处理病耻感、社会性孤立和学习新的应对技巧等方面,团体治疗比其他治疗形式的效果更好。

不管认知行为治疗还是人际治疗,所有成功的治疗都需要“一个具有仁慈、助人、鼓励特征的权威形象,以及对这一权威形象的正性依恋”。

一种理想的来访者-治疗师关系为展开必要的冒险、倾诉以及探索自身和人际关系创造了条件。

3.1. 团体凝聚力的重要性

···使来访者开始对原先坚信自己是令人讨厌、不被接受、不可爱的信念产生怀疑。

治疗团体中的成员彼此之间有着各式各样丰富的意义。···在生活中,有多少关系能有如此丰富的内涵呢?

3.2. 运作机制

···一些研究提示,较早结束团体治疗的人员很少获益。

成员稳定性是长期互动式团体治疗取得疗效的必要条件。

4. 疗效因子的整合

4.1. 疗效因子的相对价值:来访者的观点

超过60个条目的类别,不同来访者对于疗效因子看法不一样。

结果、宣泄、自我了解、模仿行为(认同)、家庭重现、存在意识因子

4.2. 宣泄

情绪宣泄被视为人际互动的一部分,一个人如果仅仅把自己关在房子里发泄情绪,其无法得到什么益处。

4.3. 存在意识因子

弗洛姆指出:自由比专制更可怕。

···我比较喜欢萨特对责任的定义:负责任就是“无关竞争地创作......”

200年前,叔本华就建议我们应该认识到彼此“同是天涯沦落人”(fellow suffeers)

4.4. 疗效因子的相对价值:来访者与治疗师的不同看法

治疗师跟来访者在关于重要的疗效因子方面有观点上的不同:来访者强调关系的重要性以及治疗师的个人素质,而治疗师则把成功归结于他们的技能。

4.5. 影响疗效因子的因素

4.5.1. 不同团体治疗中的疗效因子

不同的团体治疗偏爱的疗效因子群各有不同。

4.5.2. 疗效因子与治疗阶段

···他们在前半程团体咨询中更看重凝聚力,而在后半程团体咨询中更看重人际学习。

4.5.3. 团体外的疗效因子

···成员时常未将改变归于团体,反而会谈及他们所建立的新关系、开创的新社交圈、参加的新俱乐部、发现的新的工作满足感等带来的好处。

···这些关系、社交圈、俱乐部及工作的满足感并非突然从天而降,它们早就存在于个人的生活空间。团体体验推动个人去善用、开发这些资源,以得到满足感及个人成长。

将治疗就视为“障碍的去除”可减轻治疗师的负担,也能使治疗师尊重这样的事实——自己无法完全了解的来访者丰硕的潜能。

4.5.4. 个体差异与疗效因子

总之,疗效因子的相对力量显然是很复杂的问题。不同种类的治疗团体、治疗团体的不同发展阶段或团体的不同来访者,依其个人需求及能力,各重视不同的因子。

5. 治疗师的基本任务

5.1. 团体的创立与维系

团体治疗师对于团体的创立和召集责无旁贷。

一旦团体开始,治疗师就要承担管理者的角色,··预防成员脱落。

团体治疗开始时,··彼此陌生,··治疗师是团体初期聚合的主要力量。

治疗师必须能识别且能阻止任何威胁团体凝聚力的力量。

5.2. 文化的建立

当团体已初具形态,治疗师的精力就要贯注于使团体形成具治疗性的社会体系。

5.2.1. 规范的形成

团体的规范是由团体成员对治疗的期待、领导者及较具影响力的成员外显或内隐的引导而形成的。

规范在团体形成之初即已建立,而一旦建立后则很难改变。

5.3. 领导者如何塑造规范?

5.3.1. 技术专家

在担任技术专家的角色时,治疗师应能娴熟地运筹帷幄,使用各种技术将团体带往理想的彼岸。

5.3.2. 具有示范作用的参与者

治疗师想要表现得从不犯错,其实,反而会给来访者树立一个令人费解、妨碍性的不良榜样。

刻意地维持完美的形象,会使治疗师变得过分拘谨。

治疗师自诩为无所不能,他这样做往往会疏离群体,同时也是在传递以下讯息:“无论如何你都不能伤害或触碰我”。这样的姿态可能会使来访者无所适从,因此明显有违治疗原则。

5.4. 团体规范的例子

5.4.1. 自我督察的团体

团体应为本身的运行承担责任····

从一开始,我就试着把团体的责任转给成员们。

5.4.2. 自我暴露

要记住自我暴露的主观体验是很重要的,治疗师或观察者可能在许多时候会错误地下结论,称团体中的自我暴露不是真正的暴露,或所暴露的只是表面或微不足道的部分。

Lisa···很多年前是一名心理师···15年前弃医从商,并大获成功。她来团体是因为不满意自己的社交生活,她感到寂寞与孤独···治疗师劝Lisa透露她的财富及心理治疗训练背景(尤其是后者),否则一旦她告诉大家自己曾为治疗师时,将引起众怒。Lisa终于跨出这一步,而且在仅余的数次治疗中,所得到的收获超过以往所有聚会的总和。

自我暴露永远是一种人际间的互动。重要的不是暴露自己,而是一个人暴露在和他人的人际关系背景中的重要事情。

假如一个成员对暴露感到过度压力,···John有些东西还不想分享。团体似乎很急切···我可能会建议我们检视团体的不安全感,这种不安全感不仅来自John,也同样来自其他成员。

任何人绝不能因为自我暴露而受惩罚。团体中发生的最具毁灭性的事件之一便是,在冲突发生时,成员们利用团体中国年自我暴露的私人性、敏感性题材相互攻击。此时,治疗师必须强力介入,因为它不仅是“卑鄙的争执”,而且也破坏了重要的团体规范。这种强力介入可以有许多形式···

5.4.3. 有关程序的规范

在治疗中,最佳的程序形式是团体成员自由、自然、自发地互动。但是,这样的形式绝不会自然而然产生,需要治疗师主动地塑造团体氛围。

有些团体形成一种“开场”的约定俗成的方式,每个成员要轮流报告前一周的重要事件或挫折,有时这种方式是必要且有益处的···

特殊的团体需要特殊的程序规范,尤其是短程及成员有深度困扰的团体。

5.4.4. 团体对成员的重要性

团体对成员越重要,团体就越有效能。

每次聚会越具有连续性越好。一个功能良好的团体在每次聚会时,都会持续地修通上次聚会的问题。

5.4.5. 成员即为帮助者

当团体成员开始重视相互提供帮助时,团体就达到了最佳的状态。

破坏相互帮助规范的行为不容忽视。

5.4.6. 支持与对抗

正如我在讨论凝聚力时所强调的那样,治疗团体的成员感受到团体具有安全性、支持性是相当重要的。

因此,治疗师必须建立一种团体规范,这种规范是:只有在形成稳固的安全感和支持感后,方能容许冲突产生。为了制止团体早期过多的冲突,介入往往是必要的。

6. 治疗师如何运作于此时此地

门诊病人的治疗团体以广泛、持久的行为改变和性格改变为目标,它和戒酒匿名会···之间最主要的不同,在于它更强调“此时此地”体验的重要性

···整本书中所提到的最重要的原则:此时此地所产生的效用由两方面构成,任何单一方面均不具有治疗效能。

第一层面是体验型的···所团体中的即时事件,比同时发生于团体之外或以往发生的事件都更为优先。

第二层面是历程阐释(process illumination)。此时此地的聚焦如果缺少了历程阐释这一方面,则功亏一篑。因为如果人际学习这一有效的疗效因子要发挥作用,那么团体必须对体验的过程加以确认、检视并加以理解。

6.1. 历程的定义

强调历程取向的咨询师,最关心的并非是来访者言辞的内容,而是来访者“如何”及“为何”发表这样的言辞。

6.2. 以历程为核心:团体的力量来源

6.2.1. 社会化的焦虑

6.2.2. 社会规范

6.2.3. 恐惧报复

6.2.4. 权力维护

6.3. 治疗师在此时此地的任务

在此时此地聚焦的第一阶段——激活期,治疗师的工作是引导团体进入此时此地,可利用的技巧有很多种···

此时此地取向的第二阶段——历程阐释,则完全是另外一回事,许多力量会迫使成员无法与治疗师完全分担此任务···

在整个团体生活中,团体成员们始终都在竭力争取在支配阶层中处于最有利的地位。

有些团体成员为了权力赤膊上阵,有些则极富技巧,有些人虽渴望获得权力却不敢坦言,有些人则总是采取顺从、被动的姿态。

治疗师在团体中是一名观察员兼参与者,而观察员的身份使得他必须以一定的客观性去存储信息,去观察行为的顺序或周而复始的形态,去串联一段时间内所发生的事件。

6.4. 激活此时此地的技巧

治疗师必须以明确的指导、做示范或强化有效反馈的方式来教成员们如何要求别人做出回应或给予反应。

阻抗会以各种形式出现,通常阻抗有多强,伪装就有多真···

因此,治疗师不该回避困难,而应克服阻抗···我们就是要他们失败,因为我们希望通过这些失败,让每个成员能辨认出各自对于人际亲密的特定阻抗···

6.5. 历程阐释的技巧

6.5.1. 辨识历程

要教会一个初学者如何去辨识历程并不容易,治疗师教育中一个重要的目标就是获得此种观察能力,而且这是一个没有终点的过程···

6.5.2. 常见的团体紧张关系

··每个治疗团体中总会存在或多或少的紧张状态···

治疗师绝不能忘记这些紧张状态,它们无处不在,并不停地为团体互动添加燃料。

6.5.3. 主要任务和附带满足

来访者的重要任务,就是要达到他最初的治疗目标:解除痛苦、与他人有较为良好的关系或是生活得更充实、更完整···

每个来访者都把优先权给了一些随团体而生的附带满足上,而不是主要任务之上,包括与另一个成员的关系、来访者想要塑造的形象,或在团体中扮演在性方面最受人倾慕、最具影响力、最明智、最卓越的角色。

···团体的主要任务是由发展和探询每个成员与其他成员、与治疗师、与团体整体之间关系的各个方面所构成的。

6.5.4. 治疗师的感受

所有这些协助治疗师辨别和了解历程的指导方针都各有用途。但是,最重要的线索却是治疗师本身在团体治疗进行时的感受···

6.6. 协助来访者采取历程取向

有些时候治疗师必须按捺住自己的聪明才智,必须忍受偏颇的理解,并且等待团体找到解决方案。

很显然,你通过以身作则的历程取向为成员提供了示范。

鼓励来访者表达他们对于团体历程的看法,是相当有用的。

6.7. 协助来访者接受历程阐释的评论

来访者总是比较容易接受以支持的方式提出的观察。

6.8. 历程评论:理论回顾

有三个与阐释密切相关的重要概念,在此应特别强调。这些概念分别是运用过去、团体阐释和移情。

1.运用过去

2.作为整体团体的历程评论

3.移情

6.9. 运用过去

根据久远的过去做阐释,会有一个不容忽视的问题存在,就是其中包藏有对治疗绝望的种子。一个不容忽视的矛盾是:如果我们完全被过去所决定,那么我们改变的能力从何而来?

完全聚焦于反历史的此时此地互动是从来没有真正达到过的。

在治疗团体中直言不讳地讨论过去,并不能正确地反映出在治疗过程中,每个来访者心里所浮现的过去的情境。强力聚集于团体成员之间的关系,并非为了要促成他们之间的长远关系,而是为来访者和生命中真正重要的人之间必须努力的事项做彩排。

6.10. 做为整体团体的历程评论

6.10.1. 整体团体历程评论的原理

6.10.2. 充满焦虑的议题

6.10.3. 反治疗的团体规范

另一类需要进行团体阐释的破坏力量,是团体展现出的反治疗的团体规范。例如,像我之前说过的,团体可能会在聚会进行时建立由每位成员“轮流”发言的模式,这样的一个模式并不好,因为它会阻碍自由的互动。

在发展过程中,一个团体可能会跳过某些重要阶段,甚至从来没有将一些规范纳人团体文化里。例如,团体可能并没有经历过对治疗师挑战或质疑的过程。团体可能没有因为成员间的意见分歧而互相猜忌,也没有企图获得地位或争夺控制权,可能在一年多后,团体成员间仍然没有产生任何真正亲密的现象。···

6.10.4. 团体介入的时机

7. 治疗师:移情与透明度

···移情在精神分析式治疗中作用的基本原则却几乎没有什么改变:

1. 分析移情是治疗师主要的治疗任务

2. 由于移情的形成(以及解决)是关键性的,···治疗师要通过不暴露自己来促使移情发生···

3. 治疗师所能做的最重要的一个阐释就是澄清移情的某些方面。

···近数十年间,许多分析师改变了他们的看法

米切尔和许多人认为,个体治疗和团体治疗中的“治愈”因子就是人际关系。

精神分析师对治疗师自我暴露的程度持有异议——从充分的自我暴露到完全的不透明。···

··在团体治疗中,问题不在于移情是否重要,而在于治疗过程中的移情是否应优先于治疗过程中的其他疗效因子···

这一成员想借着忘记别人的名字,来表达他希望所有成员消失,好来独享治疗师所有注意力的愿望。

任何限制团体治疗师灵活性的规范,都会降低治疗师的治疗效果。

···澄清以下移情相关的问题:

1. 移情··团体中发生,··无所不在··

2. 若不识别移情及其表现,治疗师通常无法完全了解团体的历程

3. ····

4. 某些来访者的治疗关键在于解决移情的扭曲···

5. 团体成员之间的移情能够被有效地应用,可能比对治疗师的移情反应更加有效

6. ···

7. 通过保持灵活性,治疗师可以利用这些针对自己的非理性态度来产生疗效···

7.1. 治疗团体中的移情

只要团体治疗师担负起领导者的责任,移情就会发生。我还没见过哪一个团体没有深沉而盘根错节的移情。

7.1.1. 一致性确认

治疗师可以鼓励来访者将他对于治疗师的印象,和其他成员对于治疗师的印象相互印证。

7.1.2. 治疗师的透明度

有人曾说过,当分析师说笑话给被分析者听的时候,你就可以确定分析已经接近尾声。

治疗师恰如其分的自我暴露是以人际互动模式为基础的团体治疗的显著特性。

7.2. 心理治疗师和透明度

···弗洛伊德的一位关系亲密的同事桑德尔·弗伦齐(Sandor Ferenzi),由于不满意精神分析的治疗结果,不满地挑战经典精神分析师冷淡而全能的角色。事实上,弗伦齐和弗洛伊德在方法上有了分歧,因为弗伦齐相信治疗师和来访者共同建立的那种相互的、真诚的和透明的关系,才是导致治疗成败的原因,而非理性的阐释。

7.2.1. 治疗师透明度对治疗团体的效果

我认为对自我暴露的一项毫无根据的反对,是担心来访者会得寸进尺,亦即害怕一旦治疗师开始表露自己,团体成员将毫不知足地要求更多···既然更高的团体领导者透明度是这些团体的规则,那么,我回到我的治疗团体中就准备好好自我表露一番。

这是团体成员通过成为攻击者而不是受害者,表现和控制她们受虐体验的实例。

7.2.2. 治疗师透明度的危险性

在对于透明度过于狂热的遵循中,他们忽略了自己在团体维系上的功能,大多数成员在第6次聚会以前就脱落了。

···治疗师不应过早承认自己的缺陷和不确定性,来访者只有在有能力充分感受到自己的能力时,才能看清他所依赖的人身上的缺点···

成员比较喜欢暴露积极抱负(如个人及专业目标)及个人情绪(如寂寞、悲伤、愤怒、担心及焦虑)的领导者;成员并不喜欢领导者对任何成员或对团体经验表达负性感受(如无趣或受挫)···表达敌意几乎总是造成难以挽回的损伤,这往往会导致团体提前终止并出现消极的治疗结果。

“关键的谎言”——对个人及社会的整合常是不可或缺的,它们不应被轻视或为了诚实而被骤然夺去。

治疗师有一种特别的责任——要对来访者及治疗工作负责。来访者彼此间也有一种人与人之间的责任,随着治疗的进展,当唯我独尊感消减而共情能力增强时,他们要在彼此互动中演练这种责任感。

团体治疗师与个体治疗师不同的是,前者不必是治疗的轴心。你的部分角色是团体的助产士···

···纯粹的宣泄本身起不到矫正的作用。认识上的学习或重建···似乎是必须的。若做不到这一点,我们只是成功地创造出一个更好、更优雅的治疗团体成员而已。若对广泛的人际关系模式没有足够的了解,来访者可能会在接下来的人际互动中重蹈覆辙。

8. 来访者的筛选

成功的团体治疗始于良好的来访者筛选工作。

团体如此之多,形形色色、五花八门,以至于很难聚焦于具体每一个团体的成员筛选策略···

相当多的证据显示,团体治疗至少同个体治疗一样有效。···强调团体治疗比个体治疗更富有成效(从治疗师资源的角度来看),其疗效比为2:1,甚至有可能达到4:1。

···团体治疗有特别的功效··缓解物质滥用··针对肥胖症··患有躯体疾病··受到性虐待··

对于那些需要积极的临床管理,或者当关系问题不那么重要而个人洞察力和理解特别重要的时候,个体治疗会更受青睐。

8.1. 排除标准

问题:团体治疗师如何筛选团体心理治疗的来访者?答案:绝大多数治疗师并不选择适合团体治疗的来访者。相反,他们只是剔除那些不合适的来访者。···然后接受所有剩余的来访者。

来访者如果不能参加到团体的主要任务中来,他的团体治疗就会失败,不管这种任务是逻辑的、智力的、心理的或者人际关系的。

他们必须有能力和愿意检视自己的人际行为、暴露自我、给予和接受反馈。不合适的来访者容易形成对自己和团体都有害的人际角色。

一个同质性程度较高并能合理利用强大团体压力的特定的团体治疗模式,可能会成为这类来访者的理想选择。

正经历急性生活危机的来访者并不适合团体治疗,但更适合以个人、家庭或社会网络的形式对其进行危机干预。

由有慢性自杀意念的来访者所构成的同质性团体已被证实是有效的。

恒定的出席是发展团体凝聚力的必要条件,所以,明智的做法是排除那些无法规律出席的来访者。···对于那些需因公外出而每4到5次治疗就会缺席一次的个体成员,我是不会接纳他入组的。

同样,对于那些需要借助他人的交通工具来参加团体治疗的成员,或者路途遥远的团体成员,我也不是很乐于接受。···深深的挫折感,再加上长途跋涉的艰辛,这些都会抹煞治疗动机并导致不规则的出席。

一些治疗师已尝试通过对那些无法从团体治疗中获益的来访者进行系统研究,从而获得更为精确的排除标准。

8.1.1. 脱落者

···过早地脱落不仅对于来访者本身,··对整个团体都是有害无益的。

“波纹效应”(Wave effect),意指一名成员的脱落招致其他更多成员的脱落。

近来的实证分析证实,所有来访者中有47%的人会过早退出心理治疗(团体和个体治疗一样)。

虽然这个脱落率并不比个体治疗的高,但却引起了团体治疗师的高度重视,因为团体治疗的脱落现象还将严重危害到团体中其他成员的治疗效果。

8.1.2. 过早脱落的原因

··富者愈富,贫者越贫。··那些最缺乏参与团体技能和特质的来访者——也正是那些最需要接受团体治疗的来访者——最可能失败!正由于这一自相矛盾的现象(再加上经济因素),激发我们对治疗团体作充分调整,并且使其适合于更多更需要帮助的来访者。

那些在某个团体或者某种团体中失败的人,可能在其他团体中会变现得很好。我们的目标应当是减少脱落,而不是根除脱落。如果···团体从未有过脱落,那么可能是我们的门槛设置过高了,··

外在因素

外在压力被认为是来访者过早脱落的原因之一。···外在压力包括婚姻危机及夫妻冲突、事业和学业上的挫折、与家庭成员关系破裂、丧失亲友以及严重躯体疾病。这样的来访者应该被转介至专门为处理这些问题所设的团体。

如果来访者的目标仅仅是想解决一次丧失后的痛苦(仅此而已),那么他就适合参加短程的问题取向团体。但是,如果来访者想改变使其反复置身于痛苦情境的自身的因素···那么他就适合参加较长期的治疗团体。

··对自己最满意的来访者以及容易过高评价他人意见的来访者,往往很难从团体经历中获益。一项研究表明,对个人改变不屑一顾或期望不高的团体成员有可能过早离开团体。

···一旦团体拒绝这个特异者,这种沟通便急剧减少。

···成员对团体的满意度取决于其在团体沟通网络中所处的地位以及被团体其他成员接纳的程度。

···被认为是特异者的成员(被其他成员认为格格不入或对团体规范存在显著误解的个体)事实上是没有机会从团体中获益的,并且其遭受消极影响的可能性也大大增加。

···特异者比团体其他成员更少从团体中获得满足感,他们体验到的只是焦虑,他们更少受团体重视和关注,更不可能被团体影响或从团体中受益,更可能被团体伤害,最终极有可能中断治疗。

在11名特异者中,只有一名孤立的、僵化防御的中年男子没有过早中断治疗。这名男子之所以能坚持参与团体治疗是由于他同时在接受个体治疗,而个体治疗给予了他强大的支持。

多数中断治疗的团体成员,对从团体治疗中获得帮助的可能性彻底失望。

从团体治疗中脱落的其他原因包括:无法与他人同享治疗师、同时进行个体治疗与团体治疗而带来的问题、早期挑唆者、对治疗方向认知不一致以及亚团体引发的问题,所有这些现象通常并非完全是筛选不当所致,也可能是由于治疗师缺乏有效的治疗技术。

团体治疗并不能作为协助结束个体治疗的方法,在治疗前的筛选工作中,治疗师应该对那些不适当的转介保持警惕。有时,来访者不愿放弃个体心理治疗将阻碍他投入团体治疗。

···治疗师自己都不明白为什么要把这些来访者纳入团体,并且也没有向来访者澄清团体治疗的基本任务,一些来访者甚至怀疑治疗师的动机——质疑是否只是因为团体需要有人充实···其他来访者则因为被置于一个成员有严重障碍的团体而感觉受到伤害。他们认为这代表治疗师对其状况的评判···

8.2. 纳入标准

临床上最为重要的纳入标准,也即是最明显的标准——治疗动机。

大多数临床工作者一致同意,一个重要的纳入标准是来访者在人际关系领域是否存在明显障碍,诸如:孤独;羞怯及社会退缩;无法与人建立和发展亲密关系或缺乏爱的能力;过度的争强好胜、言行过于粗暴、格格不入、好争辩;多疑;难以与权威相处;自恋,包括无法与人分享情感、无法对他人共情或无法接受批评、且不停地渴求赞美;一直觉得自己不讨人喜欢;害怕自我肯定;谄媚奉承及依赖。

···对于那些缺乏自控能力的冲动型来访者,团体治疗比个体治疗更为有效。

许多来访者在无明显人际问题的情况下寻求治疗。他们会举出一些促使来访者寻求治疗的共同问题:生活中的失落感、空虚感、广泛性焦虑、快感缺失、认同障碍、轻度抑郁、自残或自伤行为、强迫性工作狂、害怕成功、情感表达障碍等。如果有人仔细观察会发现,所有这些问题都有人际障碍根源,并且团体治疗可以像个体治疗一样成功地解决这些问题。

8.2.1. 纳入标准的研究

···团体研究显示,团体中收获最大的来访者是那些在团体治疗前测试中高度重视并渴望个人改变的成员;他们认为自己在理解自身情感及对他人情感的敏感度这两个方面都存在缺陷;他们对团体治疗的期望值较高,预期团体能提供适当的沟通机会,并且相信团体治疗可以 协助他们矫治某些缺陷。

8.2.2. 来访者对其他团体成员的影响

在个体治疗的成员筛选中,我们只考虑来访者是否能从治疗中获益,以及他与某个治疗师是否能够建立良好的治疗关系;然而在实践中,团体治疗的成员筛选绝不能忽略团体中其他成员的影响因素。

8.2.3. 治疗师对来访者的感觉

最后一个重要的纳人标准,就是治疗师个人对来访者的主观感觉。不管什么原因,只要治疗师对来访者感到强烈的厌恶或缺乏兴趣(且不能够理解或难以改变这种状态),就应当将此来访者转介。这个告诫显然只是相对的,你必须对什么样的主观感觉将妨碍治疗做到心中有数。

许多治疗师发现自己在团体治疗中,常常比在个体治疗中更能克服对来访者的最初的负性印象,团体其他成员和协同治疗师也都一致认同这一点。

随着治疗经验的不断积累和自我认识的逐渐深入,治疗师通常会变得更加宽宏大量,会发现自己所不喜欢的来访者越来越少。通常,治疗师所体验到的厌恶正反映了来访者的性格对于他人的影响,因此可以成为治疗的有用资料。

8.3. 筛选过程总揽

在下列状况下,成员会对他们所在的团体感到满意(被团体所吸引,并可能 会持续参加下去):

1.他们认为团体能够满足他们的个人需求(即他们的治疗目标)。

2.他们从与他人的关系中获得满足感。

3.他们从参与团体任务的过程中获得满足感。

4.在面对外界时,他们为自己是团体一员而深感自豪。

8.3.1. 团体是否满足了成员的个人需求?

团体治疗成员具体的个人需求,首先会在他们的主诉中表达出来,也就是成员寻求治疗的目的。这些个人需求往往是为了解除痛苦,很少涉及自我了解或个人成长的需要。这里,有几个因素非常重要:成员必然存在强烈的个人需要;团体必须被认为有可能满足这些需要;成员能够及时觉察到团体正不断朝满足其个人需要的方向发展。

另一方面,痛苦程度稍高的来访者,如果他们深信或有证据表明团体可能对 他们有所帮助时,他们就会在所不惜、全力以赴地投人到治疗团体中去。

···并非团体治疗不适于极度痛苦的来访者,而是较长期的动力式团体治疗不适合他们。

面临紧急的重大抉择―如离婚、堕胎或放弃孩子的监护权―的来访者可能也不是动力式团体的合适人选。但在,做出决定之后,他们就可以在团体治疗中处理由决定所衍生的心理及社会问题,并且从中受益。

8.3.2. 来自与其他成员的关系的满足感

···在长时间缺乏人际满足感的情况下,来访者很少能坚持参与团体。

人际满足感的发展是一个循序渐进的过程。参加心理治疗的来访者常常看不起自己,因此,他们最初往往对团体其他成员也持同样的鄙视态度。···通常,来访者常会把治疗师当作过渡客体。首先,通过与治疗师建立良好的关系,然后,他们才可以更容易与他人发展和保持亲密关系。

8.3.3. 来自参与团体活动的满足感

来访者由参与团体任务所获得的满足感,和来自与其他团体成员间关系的满足感是密不可分的。

8.3.4. 从身为团体成员自豪感而来的满足感

外在团体(如家庭、军队或近来的企业)偶尔会对个体施加压力,迫使其参与团体治疗。借着这种压力而组合的团体最初往往如一盘散沙难以凝聚成形,但随着团休的不断发展,便会产生出其他的凝聚力因素。

8.4. 总结

团体治疗师经过考虑剔除某些来访者,然后接纳其他所有来访者。尽管团体治疗疗效的实证研究与临床观察儿乎没有提出多少纳人标准,然而,有关团体治疗失败的研究,尤其是针对 团体早期脱落来访者的研究,却向我们提供了许多重要的排除标准。

如果来访者有可能成为团体的特异者,那么,他们就不应被纳入团体内。团体特异者很少从团体经验中获益,但却很可能受到团体的伤害。

正遭受生活危机的来访者也应当被排除于长期团体之外,并可由短期、特定问题团体或其他治疗模式对其做更为有效的处理。

如果没有明显的排除指征,绝大多数寻求治疗的来访者都可以接受团体治疗。

9. 治疗团体的人员组成

团体越简单越结构化,团体人员组成问题就越不重要。···在团体治疗文献中,关于团体组成的研究是最复杂、最有争议的领域之一。

我相信,建立一套有效的团体组成原则,能够帮助我们决定哪些来访者应该进哪些团体。如果我们在没有任何关于组织整个系统的知识的情况下就试图组建一个团体或填补一个空缺,那就如同盲人摸象。

9.1. 团体行为的预测

9.1.1. 标准化的诊断性会谈

心理健康会谈通常的成果是得出一个诊断,该诊断的目的在于以概括的方式总结来访者的状况,并月把有用的信息传递给其他治疗师。但它能成功地提供实用的信息吗?事实证明不可以!

目前的诊断还强调独立、可观察到的行为,而较少关注个人的内心世界。

总之,标准化的纳入性会谈在预测其随后的团体行为上显得无能为力。

在阿尔贝·加缪所描述的地狱中,每个人的身份永远都是一成不变的,并且被贴上标签:通奸犯、信仰基督教的地主、神经过敏的哲学家、富有魅力的双面人等,对于加缪来说,地狱 是一个一旦被分类归属,就不容再去辩解且永世不得翻身的世界。

9.1.2. 标准化的心理测验

9.1.3. 特定的诊断程序

9.1.4. 小结

总的原则是:纳入程序与团体实际情境越相似,那么,对来访者的团体行为进行预测也就越精确。

9.2. 组成团体的原则

9.2.1. 临床观察

相对于异质性团体,同质性团体往往仅停留在表面层次,而不能有效地改变团体成员的人格特质。

同质指的是什么质相同,异质指的又是什么质相异?是指年龄、性别?征候群、婚姻状况、教育程度、社会经济地位,还是指言语技巧、性心理发育程度、 精神科诊断类另Ii、人际需求?上述哪些才是关键变量?

因此,对长期的密集型治疗团体,治疗师必须遵循这样一条原则:在冲突方面要求成员具有异质性,在自我强度方面则要求成员具有同质性。在性别、主动性和被动性水平、理智和感觉、人际障碍形成上,我们倾向异质性;但是在智力、忍受焦虑的能力、给予和接受的能力以及求治迫切性上,我们倾向于同质性。

临床经验表明,如果一些成员能够成为团体规范的先进分子和倡导者,团体会做得更好。让一两个团体治疗中的“老手”加人到新的团体,可能会获得更大的益处。反之,我们可以预测个体在团体中会很不适应,因为他会在其中扮演一个不健康的角色。

9.3. 概要

9.3.1. 异质性组成模式

社会缩影理论的基本假设是,由于团体被视作一个宏观社会的缩影,团体成员被鼓励去发展新的人际互动模式,那么,为厂使成员学习的机会最大化,团体就应该由不同类型的成员组成。团体在成员组成上须尽量与真实社会雷同···

失调理论应用于团体治疗时,同样主张异质性的团体组成取向,但其理由却有所不同。当个体处在一种不和谐或失调的状态时,他必将采取行动来缓解这种失调状态,这样学习和改变就可能随之发生。

为了促使来访者产生适应性不安的情绪体验,异质性观点建议让来访者暴露于那些不能满足其人际需求的团体成员之中,这样不仅不能强化其神经症性冲突,反而会给其带来挫折感和挑战,一方面能使来访者意识 到不同的冲突,另一方面,还能向来访者展示可供选择的人际模式。

9.3.2. 同质性组成模式--小结

当然,保持团体完整性应是首要的任务,治疗师必须选择那些最不可能提早中断治疗的来访者。一些很可能与团体主导文化格格不入的来访者,或是至少与一名成员无法融洽相处的来访者,都不应被纳入团体中。需要反复强调的是,团体的凝聚力与团体的轻松舒适并非同义词。恰恰相反,只有在高凝聚力的团体中,冲突才能得到容忍,并被转化为 富有成效的治疗工作。

9.4. 最后的告诫

治疗师宁愿把他们做个体治疗的时间填满,也不愿冒着来访者脱落的风险而把来访者转介到团体治疗。

通常在一定范围内接受最初的7~8名经过筛选并被认为是团体治疗的合适人选来组成团体。在团体组成上,只运用最粗略的原则―男女人数各半,在成员年龄、行为特质或相互影响的风格上拉大差距等。

首先,临床心理学家可以在他的个人工作实践中组建他的团体。···其次,一些合作执业的临床医生(通常在同一诊所工作)可以协调各自转介的来访者,共同组建成一个团体。

10. 团体的创建:地点、时间、规模和准备

10.1. 初步考虑

在团体成立之前,治疗师必须选择合适的治疗地点,确定有关治疗结构的一系列具体决定,如团体的名称、大小、团体的周期、新成员的加人、治疗频率及每次治疗持续的时间等事项。

10.1.1. 物理环境

团体治疗可以在任何场所举行,只要这些场所能够保证成员活动的隐私和自由。

如果要对团体治疗过程进行录像,或者让学生通过单向玻璃观摩治疗过程,治疗师不仅要事先征得团体成员的同意,而且,还应该提供充足的时间让成员们对此进行讨论。

10.1.2. 开放式与封闭式团体

领导者应该首先确定团体是开放式的还是封闭式的。一个封闭式团体一旦开始治疗(除非在团体开始的前2~3次),就不再接受新成员,并按照预定的次数进行;相反,开放式团体则保持一定的团体规模,一有成员离开就会有新成员填补进来。

···许多开放式团体是没有治疗期限的,每过几年团体成员可能整批都被换掉,甚至领导者也被全部更换。

大多数的封闭式团体是短程治疗团体,每周治疗一次,一般持续6个月或更短时间。

10.2. 治疗的时间和频率

直到20世纪60年代中期,每次心理治疗的时间长度才被固定下来:个体治疗为50分钟,团体治疗为80~90分钟。

团体治疗的频率可以是每周1~5次,但绝大多数的团体一周治疗一次。

10.3. 短程团体治疗

短程团体治疗(brief group therapy)正迅速成为一种重要的团体治疗形式,而且在临床上被日益广泛应用,有相当一部分原因是来自于经济压力的影响。

研究者注意到,有较少困扰的来访者一般需要很短的治疗时间就能达到明显的改善。有时只需要8次甚至更少的治疗时间就能让许多来访者达到之前的良好水平。大多数有长程问题困扰的来访者需要大约50~60次的治疗才能得到改善,那些有明显人格障碍的患者则需要更长时间。

在带领短程治疗团体时,治疗师必须注意以下一些问题:

λ 短程团体并不是长程团体的简缩;在带领短程团体时,治疗师必须有不同的心理设置必须澄清目标、聚焦目标、控制进程、活跃气氛以及保证效率。

λ 领导者也要注意学习的迂移,鼓励来访者将团体中所学到的经验运用到团体以外的现实生活。他们必须强调治疗的目的是行动上的改变···

λ 治疗师应当尝试使时间限制这个不利条件向有利条件转化。自从罗杰斯实施限时治疗以来,我们已经意识到时间限制可以提高疗效并激励团体。

λ 治疗师还需注意,每个团体的治疗焦点并不等同于团体的名称(团体的名称指的仅仅是团体名义上的焦点问題)。

λ 一个有成效的治疗师必须是非常灵活的,他能够灵活地“对症下药”来增加治疗效果。

λ 尽管治疗时间有限,但是,领导者也不必为了节省时间而忽略团体治疗前的个别会谈。相反,领导者必须格外重视成员的准备和筛选问题。诊所和健康维护组织最常犯的一个重大错误就是,往往通过电话来筛选新来访者,并立即让他们加入团体,随后既没有进行个别筛选,也没有任何治疗前的准备工作。短程团体比长程团体更容不得犯错。

λ 团体治疗前的个别会谈,不只是常规的团体准备步骤,也可以帮助来访者重新界定自身的问题,明确治疗目标,使他们更适合于短程团体治疗形式。

10.3.1. 团体的规模

我个人的治疗经验和临床文献上的观点一致,都建议理想的互动式治疗团体的规模以7~8人为最佳,而5~10人是一个可以接受的范围。团体规模的下限其实取决于到底有多少人正处于危机之中,并需要被集合起来组成一个互动式团体。当一个团体只有3~4个成员时,它通常无法以一个团体的模式来运作···

10.4. 团体治疗的准备

在临床上,在团体治疗前,应对来访者进行多少次个别会谈,治疗师对此意见不一。

有些治疗师喜欢与来访者先进行几次个别会谈,其主要目的是为了建立良好的治疗关系。

10.4.1. 对团体治疗的误解

对团体治疗的误解及恐惧如此普遍,以至于被理所当然地看成是团体治疗必然面临的问题···

···对团体治疗最常见的误解可以分为以下3类:

1.团体治疗中将发生的事,是难以预期的,会丧失对自我的控制——例如,在团体中被迫进行的自我暴露。

2.团体治疗不如个体治疗,因为疗效的好坏与受治疗师关注的程度成正比。

3.在团体中和许多有明显情绪问題的来访者一起,本身就是有害的。

英国国民健康服务部研究了69名寻求心理治疗的来访者,研究表明,有超过50%的人宣称,即使没有其他的治疗可用,他们也不会进人团体治疗组。他们怕受到嘲笑和羞辱,担心团体缺乏保密性。他们还害怕他们的症状会通过感染前蔓延,变得更糟。

10.4.2. 常见的团体问题

1.治疗初始阶段使来访者感到沮丧困惑的一个主要原因,是治疗目标的不一致感。

2.在团体初始阶段,成员们频繁流动是影响团体发展的最大障碍。

3.团体治疗不像个体治疗,往往不能提供立即的满足。

4.被认为是“团体治疗的致命弱点”的小团体及团体外交往等现象可能在团体的任何阶段出现。

10.4.3. 系统的团体准备

我仍认为,准备性的会谈如果具有下列共同的目标,将对团体治疗有很大的促进作用:

···

1.首先,我会向来访者简短地介绍精神医学中的人际理论。

2.我会简明扼要地把治疗团体形容成一个社会实验室,在这里,探索和尝试与他人发展真诚的人际关系不仅不受阻止,而且还将受到鼓励和支持。

3.我向来访者建议的一个能最好地利用治疗的方式,就是坦诚地面对团体中此时此地的情感——特别是对待其他成员和治疗师的情感。

4.我预料团体会出现某些问題,所以我会提醒来访者,在团体治疗初始阶段,他们可能会感到困惑沮丧、因为他们发现、处理团体问题和团体成员间的互动关系,与解决那些导致他们前来接受治疗的问题之间似乎并没有多大联系。

5.对参加开放式心理治疗团体的来访者,我强调团体治疗目标任重而道远,我们希望改变的是根深蒂固的行为和态度。因此,治疗应该是循序渐进的··

6.提高来访者的期望,慢慢培养他们在治疗中的信心,并消除他们那些对团体治疗的偏见,这对治疗师来讲尤其重要。

7,团体治疗会有一些基本原则,但是,没有任何一项原则比在团体中真诚分享对于自己和其他成员的感受更为重要的了。我告诉来访者,保密性原则在团体治疗中也是必不可少的。

10.4.4. 其他的团体准备技术

其他的技术包括让来访者观察团体治疗的录音带或录像带。因为保密原则,公开发行的音像制品必须由工作人员或者专业演员扮演成员,模拟团体治疗过程。治疗脚本经过精心策划,可以呈现出准备阶段需要强调的一些重要问题。

另一个更好的团体治疗准备技术,就是对来访者进行个别训练,教导他们团体治疗中需要的行为模式。在这方面,已经有许多体验性模式被提出来了···

10.4.5. 研究证据

团体之前的会谈准备会提高成员出勤率,增加自我暴露、自我探索和团体的凝聚力,尽管关于降低脱落率的证据尚缺乏一致性。

研究表明,让来自社会经济低层的来访者有认知上的准备,会使他们更好地融人到团体活动中进行自我探索。在团体中,即使像家庭施虐者那样臭名昭著的人,也会对增加出勤率和参与率充满兴趣。

10.4.6. 团体准备的理论依据

首次,治疗是至关重要的。团体的第一次治疗可能使人忐忑不安,团体处于一个高度不确定的状态。很多成员会丧失信心并终止治疗。此时,治疗师的作用尤其突出。

内在焦虑的产生源于团体的固有属性。一个经历了长程人际关系困扰的个体,无疑将在治疗团体中面临更大的压力,因为团体不仅要求个体尝试与其他成员建立密切关系,还要求他真诚坦率地讨论这些关系。

来访者在团体初始阶段体验的许多焦虑,并非完全来自团体本身的属性,还是外来的,有些是因为治疗的不确定性所导致。

为团体进行有效的准备,将降低这种源于不确定感的外来焦虑。

团体治疗的系统准备工作,并不意味着要将整个团体治疗过程加以严密的结构化。我并不主张以说教式、指导性的模式来进行团体治疗,相反,我建议治疗师采用一些使团体更多自由互动、更多主动性的治疗技术。

尽管有些团体治疗师不为成员做系统性的准备工作,但我们仔细调查后发现,所有的团体治疗师都试图对团体治疗过程和对来访者的期望行为予以澄清。

考虑到政府机构方面的原因,我们应在团体准备中加入另一个因子:知情同意。

11. 团体治疗的开始

团体治疗之所以能够取得成功,很大程度取决于治疗师能否有效地完成各项前期工作,包括成员筛选、团体构建、治疗设置以及其他各项准备工作。

11.1. 团体的形成阶段

经典的团体发展理论认为,团体的发展包括以下五个阶段:形成期、风暴期、规范期、执行期和中止期。

11.1.1. 首次治疗

首次团体治疗多半容易成功。通常,来访者(或新手治疗师)都会预想首次团体治疗一定很可怕,而事实上,这种畏惧往往随着治疗的开始而逐渐缓解。治疗师应采取相应的措施,以减少来访者焦虑和不安。

11.1.2. 初始阶段:定位、对参与的犹豫、寻找意义、依赖

任何新团体的成员都会面临两大任务:首先,他们必须确定用何种方法来解决自身的主要问题,这也是他们加入团体的目的。其次,他们必须在团体内部发展自己的社会关系,以便为自己找到合适的立足点。

团体成员在早期有许多特征性的表现,如困惑、试探、犹豫等,而依赖在其中显得尤为突出。

11.1.3. 第二阶段:冲突、支配、反抗

假如团体第一个阶段的关注点可以比喻为“进或出”(in or out),那么第二个阶段的关注点则可比喻为“高或低”(top or bottom)。

在这个阶段,成员之间开始频繁地互相批评指责;他们往往认为自己有权对他人做出分析和判断···

每个团体的内部必然包含着对控制权的争夺。争夺的方式时隐时现,有时甚至显得激烈非凡。假如团体中很多成员都有强烈的支配欲,那么,早在治疗初始阶段,控制权就可能成为他们相互之间的重要话题。

对治疗师产生敌意是团体发展中不可避免的现象。

大概经过若干次治疗后,成员们逐步领悟治疗师不可能成为他们所渴求的“真正的领导者”,这个发现让他们深感沮丧,他们对治疗师不切实际的期望也就不复存在了。

围绕如何称呼治疗师这个问题,这些冲突显得尤为具体。

对治疗师而言,第二阶段是极其艰难的阶段。新手治疗必须牢记,无论如何,治疗师仍是维系团体存在的要素:尽管治疗师一直受到成员的抵触,但他们不可能炒你鱿鱼···

11.1.4. 第三阶段:凝聚力的发展

在这个阶段,团体士气、成员相互信任感以及自我暴露都会不断增加。

此时,团体最关注的是亲密感。

尽管这个阶段可能有较为自由的自我暴露,但不可否认,团体内部仍可能存在一些沟通限制:在凝聚力的作用下,成员往往克制自己表达任何负性情感。

11.1.5. 小结

研究团体发展的另一种方法是追踪团体特定变量(如凝聚力、情绪强度亲密度等)的发展路线,而这些变量的发展轨迹均不是线性的。···团体的发展阶段也经历相似的流程,各种问题依次出现、逐步升至主导地位,当团体回头来更彻底地解决先前的问题时,这一问题又趋于隐退。··· Hamburg曾称之为“循环治疗”(cyclotherapy)。通常,一个治疗团体在处理支配权、信任感、亲密感、治疗费用及协同治疗师之间的关系等问题上,会花费大量的时间,可是,几个月以后,这些主题仍会被重新提上议程,只不过那时会从一个完全不同的角度对其展开讨论。

团队的领导者不仅要考虑那些促进团体发展的力量,而且也要考虑那些反团体的力量,即那些个人的或社会的对参与团体的反抗——对融合的畏惧、对失去个人独立性的畏惧、对失去自己独特魅力的畏惧和对探索后的失望的畏惧。

11.2. 来访者对团体发展的影响

许多寻求团体治疗的人在与他人建立联系方面存在问题,这也是他们为什么寻求治疗的原因。

典型的发展趋势可能会被另一些特殊的来访者所改变。这些来访者常具有强烈的控制欲和表现欲,其行为常常表现出无所节制地自我暴露或滥用控制权等。

···

在团体治疗的早期,治疗师就应该能辨认出这一现象,并且对早期煽动者的角色进行澄清、解释,以阻止来访者的早期脱落。

所以,把自己对每一个成员的感受记录在案,这对治疗师来说有很大的帮助。

我认为,团体发展之所以错综复杂,根源在于每个团体的共性和个性。

当然,早先的心理治疗手册强调固守模式而降低了治疗的真实性,而现代疗法的手册在治疗上很少强调各阶段的细节,为治疗师提供了更灵活、更自然的可能性。

11.3. 成员参与问题

成员参与(membership)问题是治疗团体早期发展顺序的重大影响因子。它包括成员的流动、迟到及缺席等,这些因子存在于团体发展进程中,常常威胁到团体的稳定性和完整性。

11.3.1. 成员流动

通常情况下,在长期互动式团体的前12次至20次治疗内,成员的脱落率最为可观。如果团体有两名以上成员脱落,那么,通常会有新成员加人。

从对五个门诊来访者团体出勤率的研究发现,前12次治疗中成员流动率较高;从第12次到20次次治疗,团体出勤率趋于稳定;从第20次到45次治疗(研究结束),出勤率几乎接近百分之百,而且成员都非常准时,无一人脱落。

11.3.2. 出勤和准时

尽管治疗师一开始就鼓励大家准时出席团体治疗,但事实上,在团体的初始阶段,成员往往很难做到这一点。

有时候,阻抗是个人行为,而并非团体行为。

无论阻抗背后的原因是什么,治疗师都必须在理解和修通阻抗之前,及时矫正这种迟到缺席行为。

11.3.3. 脱落

对于新手治疗(资深治疗师也是如此),再也没有比团体成员脱落更具威胁性的问题了。···团体治疗的人口统计学调查表明,不管治疗师怎样努力,总有相当数目的来访者会过早地离开团体。事实上,有些临床工作者认为,成员脱落不仅无法避免,而且还是发展团体凝聚力的必经之路。

在团体进程中,我们很有必要设置一个“安全出口”,因为这样做反而可以促使一些来访者对团体做出初步尝试性的承诺。

成员脱落的预防 在前面我曾提到过,降低脱落率最重要的两个方法是合适的成员筛选以及充分的治疗前准备。在治疗前的准备过程中,最重要的是让来访者预先意识到在团体过程中必然会遭遇一段挫折期。

···简言之,要求那些决定脱离群体的人在最后一次聚会时回心转意,通常是浪费群体的时间。

通常,治疗师会被建议,和潜在的脱落者进行几次个别会谈,以挖掘来访者所遭受的团体压力。有时,一个准确而深刻的阐释会让来访者继续治疗。

一般来说,治疗师可以通过积极解决早期问题来降低来访者过早的脱落。···但现在,请记住:那些特别积极的成员以及特别安静的成员都有脱落的危险。

负面情绪、猜疑、对群体或者联合治疗的曲解必须被讨论,不宜掩掩藏藏。

缺乏经验的治疗师特别容易被那些扬言要退出团体的来访者所威胁。

把成员请出去 把某个成员请出治疗团体,对该名成员和整个团体来说都具有重大意义。因此,治疗师把成员请出去时必须深思熟虑。一旦治疗师确定某个来访者无法有效地参加团体治疗时,···那么,治疗师必须预测因此而产生的诸多后果:(1)来访者最终将一无所获(或者没有进一步的收获)地脱落;(2)继续参与团体将会对来访者产生伤害;(3)来访者严重妨碍其他成员在团体中的治疗。因此,治疗师对这种情况采取放任自流的态度是很愚蠢的:把成员请出团体的时机已经来临了。

对于你把来访者请出去的举动,其他成员通常会做出以下两种解释。一种是拒绝或遗弃:治疗师不喜欢那个来访者,并且怨恨他,对他感到愤怒,所以要让他离开团体,离开治疗师的视线。谁将是下一个呢?另一种解释是,治疗师的行为是负责任的、符合心理卫生专业标准的,而且这种做法可以保证来访者和其他成员的最大利益。

通常,团体成员持有第一种解释,并认定这样的行为就意味着拒绝。所以,治疗师的目标是让他们接受第二种解释。

离开团体的成员:治疗上的考虑当一个来访者被请出团体或选择主动离开时,治疗师应该从中获取尽可能多的信息,为将来的治疗积累经验。这些来访者通常会感到非常沮丧,他们会把这次团体治疗看做是一次失败的经历。

利用最后一次会谈,详细回顾来访者团体经历中的点滴,对治疗师来说可能有所裨益。

11.3.4. 新成员的加入

当团体规模缩小到一定程度(通常在5名成员或以下),治疗师应该着手引进新成员。这种情形在团体发展的任何阶段都有可能发生···

时机 新成员的加人能否取得成功,在一定程度上取决于治疗师能否选择一个适当的时机。因为,对团体的发展而言,有些时机是有利的,有些则不然。通常,当团体处于危机状态、忙于处理内部冲突或突然进人到下一个发展阶段时,都不 适合有新成员加人。

如果该团体中有生命垂危或新近去世的成员,那么该团体的成员会希望此时不要有新成员加入,因为她们需要把精力和时问用在表达他们的悲痛和失去上。

我告知新成员,在进入一个陌生的文化环境时,他们通常会有被排斥和不知所措的感觉。因而,我会允许他们按照自己的方式来融人团体,以此打消他们的顾虑。

团体吸收新成员的速度,直接受到引进人数多少的影响。一般说来,六七个人的团体可以迅速地接受一名新成员,这时,团体只需稍作停顿就能继续前进,并很快使新成员跟上团体的发展步伐。相对来说,如果一个四人团体一次引进三名新成员,就会使团体突然停滞不前,完全将精力投入到吸收新成员的任务上。

12. 高级团体

12.1. 亚团体

成帮结派——即分裂成很多小单位——发生在每一个社会组织里。对原有组织来说,成帮结派可能是暂时的也可能是持续的现象,可能是有益也可能是有害的过程。在治疗团体中,这种现象也不例外。

12.1.1. 个体因子

成员们对私人联系以及个人地位的关注往往是造成亚团体的动力所在。治疗团体中的亚团体起源于两个或两个以上成员的观念,即认为他们从个体关系中获得的满足感比从整个团队中获得的多得多。

12.1.2. 团体因子

亚团体在一定程度上可以作为团体内敌意的标志,尤其是针对领导者的敌意。

12.1.3. 亚团体的临床表现

团体外社交是形成亚团体的第一步。一个3人或4人的小圈子开始有电话联系,外出一起喝咖啡或者吃饭,相互拜访,甚至还会涉及商业合作。偶尔,两个成员还会卷人性关系。

···社会团体很容易发展成两个或更多的对抗性的亚团体。但治疗团体中并不常见的情况是:小圈子形成了,但排除那些缺乏有效社会技能的成员,而且通常并不会联合进第二个亚团体。

亚团体的成员可以通过一般的行为守则被识别:无论在什么观点上,都会互相赞成对方,以避免损害彼此之间的情谊;当一个非圈内的成员讲话时,他们会互相用眼光交流;他们会结伴到达或者离开;他们对友谊的需要超过了他们对检验自己行为的承诺。

12.1.4. 亚团体的影响

亚团体对治疗团体的进展往往具有极大的破坏作用。···进行研究,发现其中11名(占31%)提前离开团体的原因,主要是由于亚团体所导致的问题。

亚团体成员——无论是处于两人组成的亚团体,还是处于多人组成的经常会觉得团体生活变得更复杂,而且得益更少。

虽然弗洛伊德没有实施过团体治疗,···他很有远见地写了一篇有关团体心理学的文章···他特别强调性爱关系与团体凝聚力是相互抵触的。

最终,他们决定,其中一人必须离开团体。这是一种常见的解决办法。

在治疗团体中,亚团体积极的联盟关系也可以转变为促进治疗进展的有利条件。···如果难以承认自己的情感或难以自我暴露的来访者能够感觉到自己并不孤独,那么他们会在团体中做得更好。因此,治疗师可以主动地指明具有功效的亚团体成员一些内在的、人际交往的基本忧虑,并促使亚团体在团体中一起工作,彼此分担自我暴露所导致的危险性,分享由普遍性带来的轻松感。

12.1.5. 治疗上的考虑

···一个成员心情丧、绝,甚至想自杀,其他成员都替他担心、关注他。业团体就这样戏剧性地形成了,并具有良好的疗效。许多体成员都守着电话机,与他沟通了足足有一周之久。事实证明,所有这些都对个体成长貝有进作用,也能贈强整个体的凝聚力。

因此,原则很清楚:只要不放弃整个团体的目标,团体外的任何接触都可能会有很多益处。

主要原则是,亚团体本身并不会破坏团体,但弥漫于亚团体中的“共谋的沉默”才真正会破坏团体。

治疗师应该鼓励公开讨论和分析团体外的所有接触以及在团体内的联盟关系。

如下是一项有用的忠告:如果成员参与了团体外某些活动,···那么他会···要求治疗师不把讨论的事清泄露给其他成员。···我建议治疗师千万不要提供任何形式的保密承诺,反而要告诉来访者,你将根据自己的专业判断,采取相应行动以增进疗效。

我敢肯定,在治疗团体中,性关系发生的可能性远较其他更长期社交或专业团体低。

假如亚团体的产生不可能被禁止,那么至少也不该鼓励。

我个人的体会是,两个先前已有长期特殊关系的成员,如夫妻、室友和生意上的伙伴等,让他们一起参与门诊来访者的团体,这是非常不明智的。

在许多场合,我曾经见过很多团体成员聚集在极度悲伤的成员周围,他们通过电话提供了超乎寻常的支持和帮助。

12.1.6. 临床实例

Bill并不想为Jan的抑郁承担责任。全国许多城市都有爱他的女人(她们的爱让他觉得自己还活着),但对他来说,这些女人并不是独立存在的个体。他认为,只有当他出现在她们面前时,她们才会有生命。加缪又说中了他的情况。

12.2. 治疗团体中的冲突

就整个团体发展过程来说,冲突是无法避免的,如果缺少了它,反而会使团体进程蒙受损害。

12.3. 敌意的来源

在治疗团体中,敌意的来源很多。

有些敌意源于来访者的自我贬低。事实上,经过几个月治疗后,来访者才会真正开始倾听和尊重其他成员的意见。

在治疗团体中,移情或恶意的扭曲经常会产生敌意。

团体治疗中的另一种冲突是由投射性认同(projective identification)引起的。

12.3.1. 敌意的处理

不论敌意来源如何,一旦不和产生,就会沿着一定可预测的顺序发展。敌对者往往坚持一种信念:“自己是对的,别人是错的;自己是好的,别人是坏的”。

相互不信任是敌意产生的基础。

一个有凝聚力的团体,会认真对待每个成员,并精心制定团体规范,迫使成员不对彼此辱骂中伤。

当成员认识到其他人在接受自己且试图了解自己时,他就会认为没有必要对某些信念持僵化的态度,并更愿意去探索以前一直被否定的某些自我。渐渐地,他可以发展出对动机的洞察力,认识到并非所有的动机都像他所宣称的那样。他自己的一些态度和行为,也未必完全像他一直向对手或世界所显示的那样公正合理。

共情,是解决冲突及使争执更人性化的一个重要元素。

应当注意,永远解决冲突并不是治疗团体的最终目标。

间接的自我击败模式是一种最为常见的攻击模式,···来访者以一种或者多种方式伤害自己,从而诱使他人内疚。这是一种“看你把我弄成这样”的策略。通常,改变这种模式需要花费很多时间。这种模式根深蒂固,源自早期童年经历···

在团体成员意见相左时,团体领导要竭力使每个来访者能够深刻地了解所取立场的原因,事实上,他们还可能发现新的、更有用的理由。

治疗师也要试图帮助互相冲突的成员,让他们更深地了解双方的立场。习惯于使用结构性练习的治疗师,可能会发现角色转换是一种行之有效的干预方式。

12.4. 自我暴露

12.4.1. 危险

自我暴露的成员希望避免羞耻、歧视和拒绝。

12.4.2. 自我暴露的过程

在一个富有凝聚力的团体中,一个成员的自我暴露会引起成员彼此更多的暴露,最终形成一个建设性的信任——自我暴露——反馈——人际学习的循环。

12.4.3. 自我暴露的适应功能

随着团体成员自我暴露不断深人,全体成员逐渐增强了参与度、责任感和义务感。假如时机合适,个体融人团体中的最佳方式,就是接受或者透露某些隐秘的事情。一个人第一次将积压在心头多年的事情暴露出来,为他人所了解且完全地被接纳,这是一件最愉快的事件。人际关系治疗专家沙利文和罗杰斯主张在自我接纳之前,必须先取得他人的接纳。因此,要自我接纳,就必须让他人能够了解你自己的本来面目。

如果一个人对他人暴露过深,反倒会引起他人焦虑。换言之,来访者自我暴露的内容和进程都需要深思熟虑。因此,自我暴露只是作为一种手段,它本身不是目的。

因此,在很大程度上,自我暴露的影响由暴露呈现出来的关系而决定。如果来访者暴露自我被团体接纳和支持,那么,来访者就能体验到一种真正意义上的连接和理解。必须牢记,来访者此时此地的自我暴露对团体凝聚力的影响比彼时彼地的暴露要显得重要。

12.4.4. 适应不良的自我暴露

有些人非常害怕自我暴露,主要不是因为害羞或害怕不被接纳,而是因为他们在控制方面存在严重的冲突。对他们来说,自我暴露是一件很危险的事情,因为这将使他们易于受到其他人的控制。只有在团体中有人由于自我暴露变得异常脆弱时,(也仅仅在这种情况下)他们才会作出回应,做自我暴露。

在一些团体中,审判气氛过浓也会使自我暴露受挫。

治疗师必须区分对隐私权的正当需求和神经质性的强迫性保密。

男性成员在自我暴露上比女性成员表现得更困难:男性成员往往多从竞争和支配的视角而较少从温情和联系的角度去看待人际关系。

在团体治疗里,自我暴露太早或太随意的成员经常会提早退出团体。

但事实上,我们总是选择性地暴露自己的感受。

刚刚做完大量自我暴露的来访者处在脆弱的状态,他们需要其他成员或治疗师的支持。无论什么情况,来访者都不应该因为做了重要的自我暴露而遭受攻击。

···治疗团体的领导者不应该暴露那些会削弱团体效能的感受

12.5. 治疗终期

12.5.1. 来访者的治疗终期

自始至终,我一直强调团体治疗是一个高度个体化的进程。每一个来访者都以个体独特的方式进人团体,参与团体,应用和体验团体。

弗洛伊德将治疗目标讲得最简明扼要:“能够去爱、去工作”。

团体成员治疗结束后不仅有成长,也会有退步。

在治疗终期,他们也不可避免地会出现一段悲伤时期。目前的分离可能会唤醒他们对早期分离的记忆,来访者经历终期治疗可能意味着丧失的痛苦。

···团体治疗的终止并不像结束长期个体治疗那样困难,因为在个体治疗中,来访者经常严重依赖于治疗的环境。在团体治疗中,来访者通常更加明白治疗不是一种生活方式,而是有开始、有中间发展和有结尾的一个过程。

···他们明白这样一个苦乐参半的事实——虽然他们与治疗师曾经有过一个真实和有意义的人际关系,但是治疗师是一位专业人士,他的注意力必须转移到其他人身上,不会一直作为他们永无止境的自我满足的源泉。

治疗师可能会对这些成员的贡献给予高度评价,以至于迟迟不鼓励他们终止治疗。当然不应该发生这种情形。一旦治疗师觉察到这种情形,就应提出来公开探讨。···会有一种“角色吸力”现象:一旦资深成员离开团体,马上就有人开始运用他在团体中学到的技巧。如同团体中的其他成员,治疗师也会体验到成员离去的缺憾,此时,治疗师应以身作则公开表达这种情感···

···有些来访者···对于被遗弃特别敏感。···认为疾病是他们唯一能与治疗师和团体往来的资本。来访者认为···必须淡化或隐瞒自己的进步。当然,很久之后,他们才会发现这一荒谬的自相矛盾的问题的答案:一旦他们真正好转,就无需治疗师了!

我曾经将与来访者的第一次个别会谈录了音。这些录音经常有助于结束治疗。几个月后,来访者通过聆听他们的首次会谈,就会清晰地认识到业已取得的成绩和尚待解决的问题。

在帮助一个成员决定是否结束治疗上,团体成员往往是宝贵的资源。如果来访者单方面决定结束治疗,而没有咨询其他成员,那将是一个不成熟的决定。

一般来说,在一个成员离开团体后,如果团体不经过一次以上的聚会,最好不要介绍新成员加人团体。一个成员的离去,往往是其他成员检查自身治疗进展的大好时机。

治疗师也必须关心自身在治疗终期的感受,因为有时我们会不合情理地、不必要地拖延来访者的治疗终期。

12.5.2. 治疗师的终期

在训练项目中,受训者经常要带领团体六个月至一年时间,然后···把团体交给另一名新的受训者。对团体成员而言,这一阶段非常困难,他们往往表现为反复缺席和威胁要终止治疗。当然,这也是一种机遇,让即将离开的治疗师关注每一个成员没有完成的事务。有些成员觉得这是最后的一次机会,让大家共享迄今为止他们隐瞒未报的事情。

12.5.3. 团体的终期

为了避免团体成员结束治疗时痛苦、不愉快的经历,团体经常故意忽略或否认治疗的结束。···治疗团体的领导者绝对有必要提醒短期治疗团体己临近治疗终期,并且要求团体成员关注治疗的目标。

治疗师必须向团体成员指出那些不良的治疗终期解决模式。

治疗师必须想办法在团体里继续讨论治疗终期的有关问题,帮助团体一起工作,直到最后一分钟。

有人告诉我,他们成功地引导男性、女性、艾滋病来访者、老年痴呆病人的照料者和居丧者进人一个持久存在的无领导者的团体。

必须牢记,治疗师也会经历团体结束所带来的种种不舒服感受。···我们暴露自己对于分离的感受,这样将会促进团体工作。···治疗师在这方面的开放态度往往会使团体成员的分离变得更容易。对我们而言,团体是一个充满痛苦、冲突和紧张恐惧的地方,但也是一个美丽的地方。人生中一些最真实、最伤痛的时光,就发生在这一小型却蕴含无限的治疗团体中。

13. 问题来访者

迄今为止,我还没有遇到没有麻烦的来访者。

13.1. 垄断发言的来访者

许多团体治疗师“最怕”那些习惯于在团体中喋喋不休、垄断发言的来访者,这些人似乎总是不断地要抢先发言。如果他们不说些话,他们就会焦虑不安;如果别人发言,他们就会想方设法利用各种手段插话。

13.1.1. 对团体的影响

在聚会初期,团体成长虽然对垄断发言者持欢迎甚至鼓励的态度,但这种心情很快会变成挫折感或愤怒感。

如果这种紧张气氛没有得到解决,那么,它最终会对团体凝聚力产生不良的影响,团体会表现出欲瓦解的迹象···

13.1.2. 治疗上的考虑

通常,治疗师应该审视垄断发言者的行为。

从团体的立场来看,务必牢记的原则是,没有一个垄断发言者生活在真空中,他总是与一个容许或鼓励此类行为的团体处于动态平衡中。因此,治疗师就要询问,为何团体允许或鼓励一个成员承担整个聚会的责任。

除了明显的偏差行为外,垄断发言者的社交感觉系统也有严重障碍。奇怪的是,他们似乎觉察不到自己带来的人际冲突,以及其他人对他们的回应。而且,他们缺乏共情能力或意愿。

治疗师必须帮助来访者增强对反馈信息的接受能力。

下面一段话相当管用,且易被接受:“当你这样讲的时候,我感觉到……”而不要说:“你这样做是因为……”来访者常把对动机的解释误认为是指控,因为别人的主观推测常使他难以接受。

我们经常会把人际表现、反应和原因等概念混为一谈。···必须温和地、不断重复地促使来访者面对自相矛盾的处境,即不管他们多么希望被他人接受和尊重,事实上他们的表现只会造成恼怒、拒绝和挫折。

治疗师通过中止体成员的逃避过程,发掘出根本原因,并对此以讨论,可以使一个岌岌可危的团体获得最大疗效···

通过鼓励来访者检查和讨论自己的人际交往困难,如孤独、无亲密朋友、不被他人倾听、毫无理由地被排挤等,治疗师可以增强团体疗效。

13.2. 沉默不语的来访者

总体上,成员在团体中越是主动和有影响力,其收获也越大。

临床上,人们大多认为,在长期治疗中,沉默不语者无法从团体治疗中获益。自我暴露缓慢的成员可能永远也赶不上其他成员的步伐,他们收获甚微。

当沉默寡言的成员参与到一个进行中的团体的时候,他往往会臣服于那些老成员——他们思路清晰、直人主题、见解深刻。这时,治疗师应该指明,那些令人钦佩的老成员其实在他们接受治疗之初也同样经历过沉默和自我怀疑,这有助于新成员尽快参与。

如果来访者抗拒这种种努力···此时,需要同时进行个别心理治疗,这可能对来访者有帮助。如果仍然失败,治疗师应慎重考虑,是否让来访者退出团体。

13.3. 令人厌烦的来访者

厌烦是一种高度个体化的体验,并不是所有人都会对同一况感到厌烦,因此难以概括总结。一般来说,在治疗团体中,令人厌烦的来访者非常压抑,缺乏自发性且从不冒险。令人厌烦型来访者讲话总是“安全的”(而且永远是可预料到的)。

一些令人厌烦的来访者患有述情障碍——这种表达困难不仅仅在于词不达意,更多的是因为来访者的认知缺陷使其无法识别和表述情感。

治疗师的任务并非将某些东西灌输给来访者,相反,要让他们展现出自己一直拥有的东西。所以,我们并不激励令人厌烦型来访者,不把多彩的自发性或丰富性特质灌输给他们,而是找出他们压抑的、富创造性的、充满活力的、孩童般的那部分特质,鼓励他们消除障碍,让这些特质自由地表达出来。

13.4. 拒绝帮助的抱怨型来访者

拒绝帮助的抱怨型来访者是垄断发言型来访者的一种变型···

13.4.1. 临床描述

事实上,他们似乎因问题难以解决而感到自豪。他们不厌其烦地把注意力全部集中在治疗师身上,要他开药或提供建议。

抱怨型来访者几乎完全以自我为中心,只谈论自己的事情。他们经常刻意地夸张问题和责备他人(经常是他们在时下依赖的权威性人物)

13.4.2. 对团体的影响

抱怨型的来访者好似贪婪的漩涡把团体的能量吸食殆尽。更糟糕的是,抱怨型来访者的贪求有增无减。

13.4.3. 精神动力学

来自治疗师的任何注意或关心,会暂时增强来访者的自尊心。另一方面,对权威人物的高度不信任和敌意强烈地破坏了抱怨型来访者的依赖特性。

13.4.4. 处理原则

在临床上,严重抱怨型来访者极难处理。

抱怨型来访者恳求帮助,不是为了潜在的治疗价值,而是为了对它嗤之以鼻。最终,治疗师的忠告、指导和药物都会被他们排斥和遗忘。即使他们使用它,也是为了证明其无效;即使有效,也会被隐瞒。治疗师表现出挫败感觉和愤怒的情绪,这也是一大失策。报复只会造成恶性循环:抱怨型来访者对治疗不佳和被遗弃的预期再次得到验证,他们认为自己的愤怒合情合理。他们再一次断定,从来没有人能真正了解他们。

···一般而言,治疗师治疗此类来访者时应当灵活应用各种重要的疗效因子。一旦团体的凝聚力形成,以及通过各种疗效因子(如普同感、认同与宣泄等)的作用,来访者将开始重视团体成员的角色。接着,治疗师就像我讨论垄断发言型来访者时一样,不断地聚焦于反馈和团体进程,以鼓励他们学习人际技巧。

13.5. 精神病或双相障碍来访者

治疗团体面临的最大灾难之一,就是团体中出现躁狂症来访者。

患有急性双向情感障碍而难以控制的来访者最好进行药物治疗,他们此时并不适合进行互动导向的治疗。

13.6. 个性难以相处的来访者

多数个性难以相处的来访者无法较好地控制情感、进行人际交流和意识自我。

许多个性难以相处的来访者在生命早期经历了创伤性虐待,这些经历也使得治疗更加艰难。在一些研究中,创伤后应激障碍与边缘型人格障碍的共病达到50%以上。

13.6.1. 分裂性来访者

尽管分裂型人格不再是我们时代的产物,但是分裂型来访者依然是团体治疗中的常客。

回避型来访者具有焦虑抑制、自我觉察的特点,在确保他们的行为不会引起相关后果时他们能够参与。相反,分裂型来访者则对重要的情绪缺乏体验和反省能力。

分裂型来访者的感觉很晚才出现——他们的感受依据理性的判断决定先后顺序。感觉必须实用,如果毫无目的,又何必发生呢?

治疗师必须避免参与对这种破解之道的寻求。我从未见过分裂型来访者会因某个戏剧性事件发生重大改变。变化是一个单调乏味的过程,它由费力的、不断重复的细小步骤所组成,人们几乎无法感觉到进展。一种诱人的、非常有用的做法就是利用一些激励人的、非言语的方法或格式塔技巧促进来访者的进展。

在团体中,分裂型人格来访者是高风险、高回报来访者。如果来访者能在团体中坚持不懈,不因无法迅速改变他的人际关系而泄气,那么几乎可以肯定他可以在团体治疗中获益匪浅。

13.6.2. 边缘型来访者

应当记住,很多治疗师建议对边缘型来访者进行团体治疗,并不是因为这些来访者在团体治疗中能够进展顺利或团体治疗更容易,而是因为他们在个体治疗中太难治疗的缘故。

团体治疗对边缘型来访者是有效的。团体治疗的一个主要优点是,其他成员持续不断的反馈和观察所见,给来访者提供了强有力的现实检验。

既然边缘型来访者的核心问题是亲密感,因此,凝聚力这一疗效因子通常具有决定性的价值。

大部分异质性门诊来访者团体,至多只能忍受一个或者顶多两个边缘型来访者。

13.6.3. 自恋型人格来访者

很多自恋性障碍患者的共同特征是自我夸大,他们十分需要从他人那里获得赞美,同时对他人缺乏同情心。他们情感肤浅,除了他人的赞赏外,他们的生活很少有任何乐趣。他们容易抨击和贬低那些较少满足他们自恋的人。他们的自尊脆弱常常通过贬低他人来抬高自己。

一般问题自恋型来访者在团体中通常比在个别心理治疗中更容易感情冲动,但收效更多。事实上,个体治疗可以提供很多情感满足,以致核心问题很长时间以后才会浮现出来。在个体治疗中,治疗师倾听自恋型来访者的每一句话,检查来访者每一种感觉、幻想以及梦境。所有这一切都是给予他的而很少要求他付出。

然而,在团体治疗中,自恋型来访者要与他人分享治疗时间,互相理解、共情并互相帮助,彼此之间要建立关系,要关心他人的感受,还要接受来自他人的建设性的反馈意见,有时甚至是批评性的反馈意见等。···他们极力地维护自己的特殊性,如果有人指出他们与其他成员并无不同,他们就会极力反对。

很多治疗师会对过度满足的自恋型个体(Bill)和不能够满足的自恋型个体(他们倾向于更易被剥夺、被激怒,甚至暴怒)加以区分。后者的行为常被其他成员误解,成员们认为愤怒就是攻击团体,而不认为它是自恋型来访者在困境中为保护自我而表现出的垂死挣扎。如果他们的难以言表的伤口和缺陷没有得到滋养,他们可能会逃离团体。对于这些来访者,治疗师要始终保持着共情,关注他们的主观世界,尤其是当他们感到被贬低或者受伤的时候。有时候,团体领导者甚至要充当他们的辩护者,理解他们的情感体验。

···自恋型来访者···会毫不犹豫地、直截了当地、始终如一地与她对质。

团体治疗师的主要职责不是对来访者的问题作出精确的诊断,也不是对早年的因果关系作出精神动力学总结。无论自恋型人格障碍还是边缘型人格障碍,其主要问题相同:他们都是团体治疗中非常脆弱的来访者。

14. 治疗师技术:特殊模式与辅助方法

偶尔,团体成员也可能自行聚集在一起开展讨论,而此时治疗师并不在场。

14.1. 个体治疗与团体治疗同时进行

首先,我们须明确两个概念:联合治疗(conjoint therapy)与混合治疗(combined therapy)。联合治疗是指来访者在接受某位治疗师个体治疗的同时,接受另一位(或两位,假如有协同治疗师的话)治疗师的团体治疗。混合治疗则是指来访者同时接受同一治疗师的个体治疗与团体治疗。关于以上两种方法的效果对比尚无系统的数据支持。因此,咨询的方向和原则必须基于临床判断和对疗效因子的推断来做出。

在私人诊所中,治疗师很可能会更多地运用混合治疗而非联合治疗。

14.1.1. 联合治疗

团体治疗对于淡化移情、促进现实检验也许具有特殊的作用。个体治疗师自身可能也会因反移情的减弱而受益匪浅。

通常,对于刚刚参加团体治疗的来访者而言,团体初始访谈所提供的支持肯定少于个体治疗···

当来访者利用个体治疗消化来自团体的情感时,联合治疗的另一并发症就会显露出来。来访者在团体治疗中的互动也许就像海绵,从中吸取反馈信息,然后将之带到个体治疗这种自感安全的环境中慢慢发泄出来。

以我的经验,如果具备以下两个条件,那么,个体治疗和团体治疗就能相得益彰。第一,团体治疗师和个体治疗师必须结成良好的工作联盟。···资深的个体治疗师在与经验相对缺乏的团体治疗师开展联合治疗时,常常无形中使团体治疗师难堪,破坏其信心,刺激团体治疗师使其顾虑来访者是如何向个体治疗师描述自己的,以至影响治疗。

第二,个体治疗必须是团体治疗的补充——它的理论取向必须是“此时此地”的,必须时刻致力于探讨来访者对团体成员、对事件及当前访谈主题的感受。

通常,最好是先采用一种治疗方法,再根据需要决定是否添加另一种治疗方法,而不是两种疗法同时开始,这样可以避免来访者产生困惑或恐惧。

14.1.2. 混合治疗

混合治疗是一种卓有成效、富有生命力的治疗模式。将接受我个体治疗的来访者放进团体后,其治疗效果令我记忆犹新:几乎无一例外,治疗总是突飞猛进且丰富多彩。

通常,在临床上,混合治疗总是始于个体治疗。

混合治疗〈正如联合治疗一样〉能降低来访者的脱落率。

···混合治疗还有另一个优点:在团体中所发生的内容丰富、不可预知的人际互动,常常会开启某些治疗领域,而它们在个体治疗中也许永远都不会浮现。

团体治疗往往拓展出大量有待探究的领域,以及个体治疗师也许永远难以企及的领域。

14.2. 混合治疗和十二步骤法

一种越来越普遍的同时性治疗(concurrent therapy)形式是来访者在参加团体心理治疗的同时还参加十二步骤法治疗。

有强有力的证据表明十二步骤法不仅有效,而且还深为来访者所喜爱。

在美国,有数以百万的匿名戒酒会成员参加数以千计的每周团体聚会,同时他们也参加团体心理治疗。

14.3. 协同治疗师

尽管有的治疗师选择独自一人带领团体访谈,然而多数治疗师宁愿与一名协同治疗师。少有人对单独和协同治疗的相对疗效作过研究,关于家庭和婚姻的协同治疗研究表明:协同治疗至少和单独治疗一样有效,而且在某些方面还优于单独治疗。但是,临床医生却有不同的观点。我自己的临床经验告诉我,协同治疗既存在特殊的优势也存在潜在的危险。

先谈谈对治疗师和来访者的好处。协同治疗师们能够相互补充与支持,两人合作,能拓宽治疗师的认知及观察视角;两个人的两种视角,能碰撞出更多的灵感火花及更多的治疗策略。例如,当一名治疗师密切关注某一团体成员时,协同治疗师也许能保持更清醒的头脑,以觉察其他成员对此的反应,因此可以更好地扩大交流和探索的范围。

协同治疗可以催化移情反应,使其破坏性更加明显,因为每个来访者对每名协同治疗师的反应和与每名协同治疗师的关系都会有差别。

临床学家普遍认同,异性协同治疗师的组合也许有其独到之处:也许能更强烈地激发来访者将团体想像为原生家庭;团体成员对两位治疗师的关系会产生许多幻想和错误的认知,而对这些幻想及认知的探究也许正是有益的。

···协同治疗师方式对于新手治疗师的成长特别有利。

···在最初几次访谈中,协同治疗师们的分歧对团体毫无益处。此时,团体还不够稳定,凝聚力尚不够强大,难以承受治疗师之间的分歧。然而,在治疗后期,治疗师们的分歧也许具有巨大的治疗作用。

尽管治疗师之间的分歧令某些来访者感觉不舒服,如同孩子目睹父母的冲突一样,通常,它却可以提升团体的真诚与潜能。

···调查发现,对协同治疗不满意的常见根源是协同治疗师之间的理论取向迥然不同。

···团体治疗最终成败与否很大程度上依赖于对协同治疗师的选择正确与否。

有时,团体的反馈可能是具有启发性的并产生重大改变,就像家庭暴力团体中的女性受害者通常会质问:为什么在团体中还是男性治疗师作主导,而女性治疗师做辅助工作?

对协同治疗师的选择不该盲目行事:不要同意与自己不了解或不喜欢的人合作带领治疗团体。不要因为工作压力或者无法拒绝邀请而勉强作出选择:这一点非常重要,而且对于人际关系也很重要。

最好选择一位你感觉亲近、但个性不同的人作你的协同治疗师:这种互补性能丰富团体治疗体验。

如果夫妻治疗师要共同带领一个长期的传统团体,则夫妻治疗师自身的婚姻关系必须异常成熟与稳定。

良好的协同治疗团队必不可少的要素之一是讨论时间。协同治疗师必须留出共同讨论的时间和发展彼此的关系。

14.4. 无领导者的团体聚会

常常,无领导者的聚会以及随之而发生的事件使治疗师体验并认识到自己的控制欲,并感觉受到威胁,而后者源于来访者对治疗师的依赖性降低。

14.5. 梦

将个体治疗换成团体治疗,团体治疗师利用梦的方式也许完全相同。对来访者特定梦的探究可以加速团体治疗的进程。最有价值的是有关团体的梦——梦中将团体作为一个实体——或者是反映做梦者对一个或多个成员情感的梦。

14.6. 视听技术

录像技术似乎为团体治疗的实践、教学和理解提供了便利。

有时录像技术对于危机状态的处理具有不同寻常的价值。例如,嗜酒者团体中的一名来访者醉醺醺地跑来参加团体治疗,期间不停地胡言乱语、举止粗鲁,使团体治疗无法进行。···不过,这次团体治疗被录像了,事后观看录像对来访者很有帮助。

许多治疗师不愿将摄像机架在团体中。他们认为这样会抑制团体的自然发挥,而且团体成员也会憎恨这种人侵(尽管他们不一定会公开表达出来)。就我个人的经验而言,其实感觉最不舒服的人就是治疗师。尤其是在督导中,害怕自我暴露、难以启齿是治疗师阻抗的主要原因,这正是需要督导的原因。

观看过录像回放的来访者通常能够接受录像技术。当然,他们关心保密性问题,而且需要这方面的保证。如果非团体人员(如学生、研究者或督导)要观看录像带,治疗师必须十分清楚观看的目的、观看者的身份,并且必须事先征得每个成员的书面同意。在决定录像带的收藏或销毁时,所有的团体成员都应在场。

14.6.1. 教学录像

录音录像已经被证实在各种心理治疗教学中所具有的价值。

极有价值的、清晰体现治疗基本原理的教学团体治疗可以被储存起来,而教学录像图书馆则应运而生。这已经成为心理治疗师临床实践训练和团体领导技能训练的重要方式。

14.6.2. 研究录像

在药物医学领域,病人可以通过血液检测来达到这一目的。在心理治疗的研究领域,录音录像是十分出色的检测工具。

14.7. 书面摘要

过去的20年,我在门诊来访者团体治疗中定期使用一种辅助技术。即在每次团体治疗结束后,我会对此次团体治疗作一详细的口头摘要。摘要采用新闻报道式的叙述方式,描述团体治疗的流程、每个成员的表现、我的表现(不仅包括我己说出的,而且包括我想说而未说的及我说了却又后悔不迭的),以及此次团体治疗使我产生的预感或疑问。之后,我会将口述部分整理成文字,并于第二天寄给每个成员。这份摘要〈2~3页单面纸)大约需要花费治疗师二三十分钟时间,最好在团体治疗结束后立即完成。若有协同治疗师,我建议由二人轮流完成此任务。迄今为止,我和我的学生及同事已经完成并给团体成员寄出了几千份团体治疗摘要。我坚信,这一做法大大推动了治疗的进程。

医疗管控机构相信,程序化的治疗方式可以节约时间——使治疗变得更直观、更简短、更整齐划一。但是,在心理治疗中,整齐划一和效率并非同义语。如果治疗师舍弃了他们的真诚,无法以创造性的方式对非同寻常的临床情境作出反应,那么,这就意味着他们舍弃了治疗的核心。

治疗记录是属于来访者的,来访者在任何时候都可以获得。因此,从任何方面来说,做记录都是恰当的。治疗记录的内容应该是清晰的、治疗性的、理性的、经过仔细思考的、具有共情的(并隐去成员姓名)。

14.7.1. 重复与连续

团体工作的连续性越好,团体就越有力量。

14.7.2. 总体印象

我相信,摘要可以推动治疗。来访者对此也一致给予了正面评价:大多数来访者非常认真地阅读并思考这些摘要;许多人还反复多次阅读它们;几乎所有的人都将摘要保存以供将来使用。来访者的治疗性观点与努力得到深化;医患关系得到加强;来访者未发生严重的移情并发症。

14.8. 团体治疗记录的保存

治疗记录应该是保密的且满足一系列目的的:证明记录的保存有一定适当的标准;包括描述治疗的过程和效果;便于以后另一位治疗师继续治疗;证明提供收费服务的时间和日期。

出于上述目的,团体治疗师最好准备一份组合式的记录:一份团体的记录以及各个成员的单独记录。团体总结应属于团体记录。对于学生们来说,团体记录也可以作为接受督导检查的团体过程摘要。团体记录应该包括出席人数、时间安排、主要议题、成员状态、主要互动、移情与反移情等,治疗主要花费在什么内容上,忽略了哪些内容,对下次团体聚会预期的内容。团体治疗师在每次治疗开始之前都应快速浏览上次治疗的团体记录。

另外,各个成员的记录应该独立保管。这一记录可作为来访者的个人治疗过程记录,包括最初的目的、症状;安全感问题,治疗过程的参与,达成的治疗目标。团体记录应该在每次团体治疗结束后进行记录,而个人过程记录则应该有规律地每隔数次治疗后进行记录,作为多种状态的临床记录文件。

14.9. 结构化练习

结构化练习这个术语特指团体遵循某些特定的方向进行的活动,是团体内的一项实验,通常由治疗师建议进行,偶尔由有经验的成员提出。

结构化练习可能只需要几分钟,也可能占用整个团体聚会时间。

因为训练团体聚会的时间有限,领导者寻求各种方式快速通过最初保守的、传统的仪式化社会行为,目的在于使成员最大程度体验团体的发展过程。

结构化练习的另一个主要来源是格式塔疗法(完型疗法),它源于存在主义。

每一个有经验的治疗师都会使用某些结构化练习。例如,当团体气氛紧张,出现1~2分钟的冷场时(对于团体而言,1分钟的冷场也是相当漫长的),我常会要求每个人轮流快速谈谈自己刚刚的感觉或想法。这个练习常会产生大量有价值的材料。

与长期、普通的门诊来访者团体相比,结构化练习在短期、特殊的治疗团体中更能发挥重要作用。

15. 特殊的治疗团体

团体治疗方法的数量之多、涉猎范围之广,简直令人瞠目结舌。

团体治疗的人群包罗万象,他们可以是乱伦幸存者、艾滋病患者、进食障碍患者、惊恐障碍患者、有自杀行为者、老人、遭受性虐待儿童的父母、强迫性嗜赌者、性成瘾者、疱疹患者、产后抑郁者、性功能障碍的男性患者、性功能障碍的男同性恋患者;还可以是高胆固醇患者、离异幸存者、阿尔采默氏病患者的妻子和子女、嗜酒者及其子女、男性施虐者、吸毒者的母亲、精神病患者的家属、违法少女的父亲、抑郁症老年妇女、青少年情绪失控者、恐怖袭击事件中的幸存者、大屠杀幸存者的子女、盲人、乳腺癌患者、透析患者、多发性硬化症患者、白血病患者、哮喘病患者、镰刀样细胞性贫血患者、失聪者、广场恐惧症患者、精神发育迟缓者;此外还有双性恋边缘型人格障碍患者、胃消化不良或肠道易激惹患者、截肢者、半身不遂者、失眠者、偷窥癖者、临终者、气喘患者、性冷淡妇女、大学辍学者、心肌梗塞或中风患者、领养孩子的父母、糖尿病性失明患者、急诊患者、日间住院患者、丧偶者、痛失子女者、离异者以及许许多多其他人群。

如果确实存在一种主要的、源远流长的团体治疗典型,那就应该是本书所阐述的开放式、长程门诊来访者的团体治疗。这是最早的团体治疗···

15.1. 调整传统的团体治疗以应付特殊临床情境:基本步骤

在设计某个特殊团体的治疗方案时,我认为应遵循以下三个步骤:(1)评估临床状况,(2)制定适当的临床目标;(3)针对前两步对传统技术进行调整——新的临床状况和新的临床目标。

15.1.1. 调整治疗技巧

假设你受邀带领一个没有治疗先例可循的团体,例如,某个自杀预防中心请你带领一个由年老、半身不遂、意图自杀的患者组成的团体,时间为一年。此时,最初、最主要的目标当然是防止自杀,所有的技术调整都必须围绕此目标。···

首先,由于风险很高,所以你必须严密监控成员自杀强度及起伏性。···

治疗孤独的最佳良药莫过于全心地投人团体治疗。

15.2. 急性精神病住院治疗团体

15.2.1. 快速流动性

精神科病人住院期急剧缩短,大多数病房平均住院时间从一两周到数周不等。这显然意味着小型治疗团体面临高度不稳定性。···

由此暴露出一个似乎无法改变的状况:团体治疗师无力影响病房出人院问题。

团体界限 团体界限团体界限常常模糊不清。团体成员通常会参加团体治疗外的其他活动。团体外的社交活动当然是正常行为,因为患者在病房里整日在一起。保密性的界限同样模糊。在住院治疗团体中没有真正的保密可言。

15.2.2. 制定团体目标

治疗师可以考虑以下六个目标···:

1.协助来访者参与治疗过程

2.证实交谈的有益性

3.暴露问题所在

4.降低孤独感

5.对他人有帮助

6.缓解住院带来的焦虑

协助来访者参与治疗过程 证据表明:以团体治疗为模式的康复治疗,其效果远胜于个体治疗模式。

证实交谈的有益性 在倾听他人的过程中,患者知道其他人也承受着和自己一样的痛苦,自己并不是唯一不幸的人。换句话说,住院治疗团体可以让患者体验到两种疗效因子:凝聚力和普遍性。

降低孤立感 降低成员间的孤立感有两个明显的好处。首先,沟通技巧的进步将有助于患者出院后与他人建立良好关系。···如果患者能够将他在团体中学到的沟通技巧运用到正常生活中,那么,团体治疗就完成了一个非常重要的目标。

另一个好处明显表现在患者在病房内的行为上。孤立感越低,患者就越能有效利用病房内的治疗资源,包括与他人建立良好关系而获益。

15.2.3. 治疗师的时间安排

支持 记住,住院团体治疗的一个主要目标是,让患者参与治疗过程,使他们愿意在出院后继续治疗。因此,治疗师必须在团体中创造一种积极的、富有支持性与建设性的氛围,使患者有安全感,学习信任团体,并且体验到团体是一个可以理解与接纳自己的地方。

15.2.4. 结构模式

急性住院患者的团体治疗中容不下被动的治疗师,同样,非指导性的团体治疗师在此也无立足之地。绝大多数住院患者处于严重混乱、焦虑不安、不知所措的境地,他们渴求外在的结构化与稳定感。

在对刚出院的患者进行的访谈报告中,绝大多数患者都偏好那些为团体提供明确结构的团体治疗师他们感谢那些在团员治疗初始阶段就向成员明确说明治疗流程的治疗师。他们偏爱那些主动邀请新成员加人的治疗师,这些治疗师始终将团体的注意力聚焦于团体任务上。他们一定曾平均分配治疗时间,提醒成员注意基本的团体任务及方向。文献研究也表明,患者与治疗师都认为结构化的团体比非结构化团体更为有疗效。

时间和空间设置

有几个方法可以解决成员“中途退离"现象。首先,如果患者意识到团体治疗是不允许自己中途离开的,那么,他们便会更加焦虑不安。···如果他们最后仍然无法坚持,则可建议他们等下次感觉稳定后,再继续参加治疗。

为社会功能良好的患者所设的治疗团体,采用“禁止迟到者人场”的原则可以达到较理想的恒定性。

治疗师的风格 治疗师的个人风格也明显影响团体结构感。坚定、明朗、果断且能理解患者行为动机的治疗师,会让混乱或受惊吓的患者感到安心。

团体治疗的流程 提供结构化团体治疗模式,最有效的方法之一是为每次团体治疗时段都安排一个明确一致的程序。这与门诊团体治疗技巧完全相反,却能够在短期治疗的特殊团体中获得最大效果。

结构化的缺点 本书中我曾多次反对过度结构化。···毫无疑问,治疗师为成员做得越多,成员为自己的努力就越少。

15.2.5. 高功能来访者团体:一个工作的模式

我建议,由功能良好的来访者组成的非强制性团体每周进行5次治疗,每次75分钟。多年来,我曾尝试过很多种模式,下面我所描述的是目前为止我发现最为有效的一种模式。我曾将其应用于几百次住院团体治疗中,这个模式的基本流程如下:

l.定位与准备 3、5分钟

2.确定个人议題 20~30分钟

3.解决个人议题 20~30分钟

4.回顾 10~20分钟

确定个人议题 界定团体任务的一种有效办法是开展结构化练习,即要求每个成员提出一个将要在团体中讨论的简短的个人议题。

···这些议题一般都不是患者住院的原因。但是,患者常常不能意识到这些议题可能是潜在或诱发的因素。患者可能因为物质滥用、抑郁、自我伤害企图等原因住院,但在这些行为表现背后往往隐藏着人际关系的高度紧张或破裂。

同时应该注意的是,治疗师尽量选用温和、积极、非评判性议题。

我发现这样引导对患者很有帮助:“我相信愤怒通常是一个很严重的问题,因为人们总是任其累积到很高的水平但却不知如何表达。一旦发泄,就像火山爆发,对自己、对他人都充满危险。在团体中处理萌芽状态的愤怒——即尚未转化为热血沸腾的愤怒,往往更为有效。因此,我建议你把今天的焦点集中在萌芽状态的愤怒上,如躁动、挫折感或者些微的烦恼。你愿意向大家表达任何第一次体验到的轻微躁动或烦恼吗?比如对我今天带领团体的方式感到不满。”

治疗结束前的回顾总结在团体治疗的最后一个阶段,一方面告知团体本次治疗即将正式结束,另一方面则对团体治疗进行回顾和总结。我常常在教学单位带领住院团体,通常有2~4名学生通过单向玻璃观察整个团体过程。我更愿意将结束部分分成两个同等重要的部分:(1)治疗师与观察员就本次治疗展开讨论;(2)团体成员对这个讨论的反应。

第一部分,治疗师与观察员在病房内围坐一小圈,开诚布公地分析团体治疗内容,宛如屋内没有任何其他人存在一样。(如果那一天没有观察员,则由协同治疗师开展讨论,或是邀请那些愿意回顾与分析团体治疗内容的患者参与。)

回顾阶段的第二部分是团体成员的公开讨论。通常,这一时刻团体是最具有活力的,因为治疗师、观察员的讨论已经产生了大量的信息,这最后的几分钟可以有两种利用方式。第一,患者可以对治疗师与观察员之间的讨论作出反应。···

第二,让患者自己对会谈进行处理或评价。治疗师可以询问一些问题来加以引导。

15.3. 躯体疾病的团体治疗

15.3.1. 一般特征

团体治疗通常由相同躯体疾病种类的人群组成同质团体,定期聚会,每周4~6次。如果团体的主要目标是帮助患者适应和应对疾病,那么,治疗师就应根据病情和治疗的不同阶段选择参加的人选。

例如,在一个···团体中,有一个浮夸、自大的成员正反复抱怨儿子对自己的漠不关心,因为团体心理治疗不主张关注深层个人化的内容,因此,治疗师就应在不影响团体气氛的前提下,用团体规则来纠正这种行为。通常,治疗师应以引导接纳而非排斥来减轻这一成员的苦楚,以驱散这一成员的个人苦楚而使团体中弥散的不良气息。

···普遍性有利于降低病耻感和孤独感;凝聚力可直接提供社会支持···

15.3.2. 临床应用

团体治疗的目标 最基本的目标是降低孤独感。

团体治疗技巧的改善 根据对不同种类、不同阶段的乳腺癌患者的团体治疗经验,我们发现:同质团体的收益最大,我们曾组织过一个转移性乳腺癌开放性团体,每周治疗一次,每次90分钟。在这个开放性团体中,不断有新成员加人,也不断有成员因死亡而离去。

在这一治疗团体中,支持是首要任务。我们要求每个成员体验“相伴”,即知晓其他成员正经历与自己相同的体验。正像一个成员所描述的那样:“我的生命之舟正载我孤单地飘荡,但我举目四望,海面上生命之舟的灯光如繁星点点,刹那间,让我感到我并非那样孤独。”

为增强个体的自我控制感,治疗师要尽量使团体治疗的目标贴近每个成员的需要,让每个成员畅所欲言并倾听他人的负性情绪,分享各自体验。

许多成员能成功地战胜恐惧和绝望,犹如置之死地而后生,她们称自己进人了通达的人生,对人生的感悟更真切、更富意义,生活中也更开朗、聪慧。···有一个成员明智地说:“癌症治愈了神经症。”

这样的团体充满感情,团体中讨论的主题常常能深深地打动每个人的心。这样的团队常常需要有治疗师和助手的引领。在场的人很难不为情所动或保持客观。···

上述特殊的治疗团体现被称为支持表达性团体治疗(supportive-expressive group therapy,简称为SEGT)···

有效性 最近15年的研究证实了这种治疗的有效性。SEGT应用于乳腺癌患者和乳腺癌高危人群可降低疼痛和改善心理应对。以往认为谈论死亡会引起患者不良情绪并退出治疗已被证明是错误的。有一项研究证明:团体治疗能使转移性乳腺癌患者的存活期更长,但之后的几项研究无法重复这一研究结果。尽管如此,所有的研究都显示患者的多项心理指标明显好转,也许团体治疗并不一定能延长生命,但确能改善生存质量。

15.4. 把CBT和IPT融入团体治疗

在团体心理治疗中融人其他形式的心理治疗是十分有益的。

认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy,简称为CBT)和人际交互治疗(interpersonal therapy,简称为IPT)主要用于个别心理治疗,其结构稳定,理论明晰,目前常被用作短程心理治疗。

15.4.1. IPT团体治疗

团体IPT〈简称为IPT-G)强调,来访者通过获得人际交往技能和策略来应对社会和人际冲突。实施的团体IPT不但是由于团体治疗的效率更高,更重要的是,团体治疗使人际交往问题在团体成员的互动中更为具体。

通常,每个来访者会设立1~2个治疗目标,使成员聚焦并开始治疗。

常规治疗包括1~2次治疗前个别访谈;8~12次团体治疗,每次90分钟。

在团体治疗初始期,成员展示自己的目标,这有助于逐渐产生凝聚力和普遍性。···应鼓励成员分析并澄清自己典型的交流的模式,但并不急于着手解决人际紧张。

15.5. 自助团体和网络支持团体

自助团体

自助团体的优势之一就是便捷。

但一个重要的例外是,人际学习在自助团体中作用很弱。在没有训练有素的治疗师在场的情况下,自助团体很难有组织、有目的地聚焦于此时此地。一般自助团体相对团体治疗来说,较少探究成员的个性,较少面质,但积极的支持性陈述要多得多。

自助团体为何能蓬勃兴起并经久不衰,其原因在于这种团体形式开放,来访者容易加人,通过与人分享即能获得心理支持。团体成员间的帮助力量源自内部而非源自外部···

最后,专业人士不应视自助团体为竞争对手,而应充分利用此类资源。

网络团体

仅仅几年之前,网络心理治疗团体还被看做为一种怪诞不经的奇思异想。

学生是应用网络的主要群体,也是公共卫生推广和研究的对象。

所有的网络团体都发展出了各自独特的规范和动力。对上面两个团体的分析表明,有专业主持者的团体更多表达负性情绪,这利于降低抑郁。在网络团体中,主持者激发、包容和探究强烈感情的技巧与面对面团体中同样重要。

在治疗服务中,网络团体是新生事物。如果网络确实有助于我们互相进行有意义的联系,那么,我们将乐于接受这一惊喜:科学的奇葩应增进而非降低人类交往。

16. 团体治疗:直系和旁系

16.1. 什么是交友团体?

“交友团体”是一个粗放的、不精确的通用术语,它包含了一系列形式,并且有许多别名:关系团体、培训团体、训练团体、情感团体、个人成长团体、马拉松团体、潜力团体、知觉意识团体、基本交友团体和经验团体等。

16.2. 正常人的团体治疗

交友团体的领导者宣称,病态心理无处不在,治疗是如此之好而不应仅应用于疾病治疗,因为人不需通过生病才能变得更好。

16.3. 交友团体和治疗团体之间的关系

自从10年前的争斗和极端化阶段后,已有的治疗领域和交友团体领域开始分道扬镳。虽然交友团体运动和它的过激、宏伟和好高骛远的治疗方法来去匆匆,但它仍然影响着当代团体治疗。它的创造性、研究态度和专业知识、老练的领导以及培训技巧,在我们的领域内留下了不可磨灭的印记。

17. 团体心理治疗师的训练

团体治疗是心理治疗园地中的一朵奇葩。许多研究证实团体治疗与个体治疗同样有效。然而,团体治疗需要更多的关注,它总被冠以“肤浅"、“危险”、“次等”之类的词藻,只有当个体治疗无计可施或无法负担时才退而用之,从而掩盖了它的光华。

来访者和许多心理卫生专业人员仍然对团体治疗心存疑虑,不幸的是,这样的态度对团体治疗的培训产生了不良影响。团体治疗从未能获得学术声望。同样的状况也普遍存在于临床及医院管理阶层中:很少有人因致力于团体治疗而享有专业上的权威。

人们改变这种状况的努力从未停歇,但效果却如昙花一现。对团体治疗的热情刚刚兴起,随后即遭冷遇,春风遍地后不久又杂草丛生了。因此,我们需要新一代受过良好训练的园丁,我们有义务关注年轻团体治疗师的教育问题以及持续的专业发展。

尽管众所周知团体心理治疗将继续成长,但最近调查表明,大部分学术培训计划不包括实际提供的团体治疗培训。事实上,这种情况并不少见,即学生们接受了良好而密集的个体治疗督导,但却在实习初期,没有任何特别指导下,被要求带领团体治疗。

医疗经济的危机以及经营式健康保健迫使我们意识到,一对一的心理治疗方式不能满足众多的心理卫生需求。···显然,随着时间的推移,我们将越来越倚重团体治疗···

每种课程均有其独特的需求与资源。虽然不指望提出一个通用的培训课程的蓝图,但在此章节中,我将讨论四个要点(撇开教学与理论,我认为完整训练课程所需要的是:(1)观摩学习;(2)紧密督导学生的“处女”团体(3)个人团体体验爹(4)接受个人心理治疗。

17.1. 观摩学习

实习治疗师可经由观察有经验的团体治疗师而获益良多。对学生而言,观察一位资深临床医生做个体治疗是极其罕见的,但团体治疗更多的公开性使学员都能够直接观察治疗形式。起先,有经验的治疗师会对被观察感觉不自在,但一旦投人工作,不仅其进程会越来越自在,而且所有人员(包括学生、治疗师和团体成员)都会获益。

而我的经验是,通常无聊与体验成反比,当学生们掌握技巧并熟练使用后,他们就能更大范围地了解到每个互动隐含的精妙之处。

···

尽管治疗师可预见到的是来访者多半会勉强接受,然后渐渐不那么注意观察者的存在,但有一些方法可能会将观察历程转变成有利于治疗。通常:我会告知团体,观察者的观点对于我这一领导者而言是有价值的,如果适宜的话,在下次治疗时,我会告知团体观察者提出的一些有益的意见,同时,我也让团体知道,我常将某些观察者的意见纳人到我的报告中。

另一种更大胆的策略是邀请团体成员参加观察者的团体后讨论。

17.2. 督导

有效督导有什么特点?督导首先需要建立督导联盟,用以传递给学生治疗联盟的氛围和价值。督导不仅传授技术和理论知识,它还塑造一种职业的价值和道德。相应地,督导师必须讲究一视同仁:他们应当用同样的尊重和关怀去对待每个学生···

督导师应当如何处理私人化和透明度的关系?也许越多越好!通过展示他们的经历和临床失误,督导师减少了权威形象,并且帮助实习生认识到——知耻近乎勇。另外,督导师的自我揭示和非防御性的姿态,将会影响到实习生在督导过程中提供的类似的临床体验巧。

新手治疗师的首个团体治疗是极具挑战性的。

最好是每次团体治疗后有1小时的督导。督导最好在团体聚会后尽快进行,当天更佳。督导者观察每次聚会的最后30分钟,随即进行督导。

如果治疗与督导的时间间隔太长,团体事件会变得模糊,建议学生尽量做好详细的团体后记录,以帮助其记忆。治疗师有各自的记录风格,我通常喜欢记录每次团体聚会中的1~3个主题。

许多督导师都会告诉受督导者在团体的某些关键点应该说的话,这并不罕见。然而,许多实习生往往在下次治疗中不合时宜地照本宣科,接着在督导讨论时说:“我照你说的做了,但……”因此,当我告知学生我会如何应对某种情境时,我会提醒道:“不要在下次治疗时生搬硬套,但这是一种回应的方法……”

···因为理解各个团体的资料比较耗时,我倾向于对一个团体督导数周再转移到另一个团体。这样,一年可以跟踪3~4个团体。

用团体形式对团体治疗督导有多个好处。第一,熟练的督导者能够聚焦于被督导团体的互动和团体动力。在督导团体中,学习机会可能是来自被督导者描述并记录自己在督导团体中的表现。第二,团体督导可接受同学的支持。第三,对同学的经历、概念和技能的观察,使实习生开阔了眼界,并且提高了移情意识。实习生也有机会像督导者或顾问一样思考,这一技巧在其职业生涯的阶段将是有用的。关于对他人临床工作的评论通常是一个微妙的过程。督导团体需要并模仿着无信息传递——真实、尊敬和共情性交流的方式。

···

最近,一些督导师已经很好地利用互联网为那些边远地区的从业人员提供督导。

17.3. 受训者的团体体验

个人团体体验已普遍地被认为是整体培训课程的一部分。这样的经验提供了许多在别处无法得到的学习。你可以从情绪层面学习过去只能以理智理解的事情。你会体验团体的力量——伤害的力量和治愈的力量。你学习到了被团体接受是多么重要;自我暴露是多么必要,表露自己的秘密、幻想、脆弱的情感、敌意、柔情是多么不容易。你学会欣赏自己的优点与缺点。你了解到自己在团体中喜欢扮演的角色,你的习惯性反移情和潜藏在整个团体和系统性后面的问题。最让你惊奇的也许是,你从领导者角度逐渐觉察到自己的依赖,和对领导者的力量与知识所持的不现实评价。

···

现在我们知道,尽心负责地带领团队,有利于沟通与建立建设性工作关系。

17.3.1. 培训团体是否是志愿的

把(团体)课程列为选修课还是必修课还有争议。

17.3.2. 领导者能否是培训课程的工作人员或主管

我的经验是,无论使用多好的技术,若领导者身兼行政主管一职,一定会有严重的阻碍,团体也会压抑和具防御性。如果团体由机构外且不具评估学生权力的领导者带领,团体将成为个人成长与训练的有效工具。

17.3.3. 训练团体是否治疗团体

实际上,团体的基本契约是培训而不是治疗。但是,在某种程度上,这些目标有极大的重叠,领导者能提供的最好的团体治疗模式就是有效的治疗团体。再者,每一个密集性的团体经验都含有极大的治疗潜能:如果团体没有治疗作用,团体成员不可能积极参与团体互动,不可能完全进人团体成员的角色。

17.4. 受训者个人的心理治疗

培训团体不足以给学生提供治疗师所需接受的所有个人治疗。

我的个人心理治疗经历是,在整个的3年实习生涯中,我每周有5次分析,这是我在作为治疗师的培训中最重要的部分。

在心理治疗的每一层面中,治疗师的自我了解都扮演着重要的角色。如果不能觉察到自己的反移情反应,不辨识自己的扭曲和盲点,或者不将自己的感受与幻想运用在工作中,那么,这将会限制治疗师的效能。

我相信在真正的治疗团体中完全地投人所获得的经验是无价的,我鼓励所有的受训者寻求这样的治疗。

17.5. 技巧之争

团体心理治疗的培训课程,除了教导学生如何做之外,也要教导如何去学习。一个临床指导者不能对自己的技巧或治疗假设有过度的执着,因为该领域如此复杂而多元化,与永恒的真理相距甚远。

最终的疗效要靠治疗师,而非治疗模型。

成熟的治疗师是一个能不断进步的治疗师,也是将每一个来访者、每一个团体视为学习体验的治疗师——事实上他的整个生涯就是一个学习体验。

虽然团体治疗与个体治疗在整体有效性上或许差不多,但我怀疑不同的治疗模式会产生不同的改变,也就有不同形态的效果。举例来说,团体治疗的“毕业生”会更有社交技巧,在承受压力的时刻更能与人亲近,更有能力去维持有意义的人际关系,更有共情;个体治疗的患者可能是更能自我满足,更有自省力,更能与内在历程相协调。

许多治疗师在所谓的标准系统中寻求安慰:他们将自己投身于许多理念学派中的一种,不仅从中得到一套解释问题的完整系统,也排除了一些分歧的事实并忽视相左的证据。

另一方面,过分排除明确性也会有些潜在危机。

许多对研究证据缺乏一致性,批评取向的治疗师会发现,自己对新的治疗方式有不合常理的排斥,而有些却相反,他们追随风潮,但常常叶公好龙,或虎头蛇尾。

团体心理治疗所面对的重要问题是平衡问题。传统的保守派对于改变的接受程度未能恰到好处,创新的挑战派对于稳定性的接受度也未能恰到好处。

18. 其他

出处未知:团体咨询,可以改进医患沟通。

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