人格障碍的认知治疗 7.2分
读书笔记 第131页
如林
研究的分个界限一直在调查BPD病人的发展史。起初,由看护人报道童年性虐待具有高发生率,特别6~12岁期间,其和BPD的联系如此强烈,以至于提出把BPD看做一种特殊的创伤后障碍。童年的严重性虐待,特别来自于看护者的,似乎解释了大多数BPD的症状和行为,包括对他人和瓦解依恋类型的恶意看法,但是,许多研究也发现,BPD和童年时期的躯体和情感虐待有关。
创伤性童年期经历,在BPD的发病中起作用,这可以解释为什么BPD病人宣称他们在自残时不感到疼痛,因为高度不可控制应激引起内源性阿片释放,减少了疼痛的感受。起初,对孩子的性、躯体或情感虐待引起的极度应激可能导致一个无条件的阿片释放,然后经典的条件性过程可能通过对应激源诸如对虐待重复的与其,引起一个个条件性的阿片释放。按照这个观点,使用实验性的疼痛刺激的研究发现,支持在那些声称在自残期间不感到疼痛的BPD病人中存在应激导致的痛觉缺失。对于BPD病人是应激引起的,的确由阿片中介的痛觉缺失的程度,仍然是探讨的一个主题。
现在的观点是,不是创伤本身引起了BPD,而是和孩子处理它的方式以及由个体气质、年龄和情境因素赋予的附加意义有关系。一些创伤性经历可能发生在一个非常早的时期。很明显,看护者的惩罚、遗弃、拒绝反应的性质引起了瓦解依恋。在任职属于中,创伤性体验可能导致特殊的幼稚的解释和反抗的行为,这有可能引出看护者更进一步的负性反应,这个过程最终导致构成发病的核心图示和策略。
世界假设量表,发现Pretzer假设的证据,这个假设认为在BPD信念中有三个主题:“世界是危险的和充满恶意”,“我是软弱无力的和易受伤害的”和“我是天生无法被接受的”。
被虐待和被遗弃的孩子方式表示绝望的状况,这种状况可能和其在孩提时曾经历过的(威胁的)遗弃和虐待有关。典型的核心信念是其他人是恶意的、不能被信任的,将会遗弃或惩罚你,特别是当你和他们亲近的时候。其他革新信念是:“我情感上的痛苦将永远不会停止”,“我将永远孤独”以及“没有人会关心我”。
典型的核心信念是“你是坏的(邪恶的),并且应该受到惩罚”,“你的观点/愿望/情感是病态的”,“你没有权利表达你的观点/愿望/情感”,“你只是在操纵”,病人常常不仅经历这些惩罚性的想法,并且对他们施加惩罚性的行为,如自残、毁坏他或她生活中的好东西,不来参加治疗会谈。罪恶感突出,病人可能唤起他人的惩罚反应,包括治疗师。
根据Young所述,他们处于孤立保护者方式,一种孩子为了在危险世界里和观点发生联系。根据Young所述,他们处于孤立保护者方式,一种孩子为了在危险世界里生存而发展起来的保护方式,假设这个方式为保护病人免除依恋(因为依恋将会产生痛苦、遗弃、惩罚或虐待)、情感体验、过分自信以及成长发育而服务的,因为这些之中的每一个都标志着潜在的痛苦和惩罚方式的激活。
核心信念是对情感和感受和与其他人联系没有感觉;这样做甚至是危险的;孤立是生存和控制一个人生活的唯一方式。病人常常用大量的策略来维持这个方式,包括感觉和思维的认知回避;不说话;对其他人和活动的回避;睡眠、发育、抱怨躯体不舒适;药物和酒精的运用;甚至(准)自杀。表面上,病人看起来头脑清楚和健康,但是,因为病人压抑了重要的问题,所以并不是真正的健康。
我们相信,对于一个BPD真正的治疗,长期治疗是必须的。在这期间,通常在病人和治疗师之间一个紧密的人际关系发展起来,原因之一是,BPD病人对他人顽固的不信任,特别是当他们和他人亲近的时候。他们依恋的式样是病理的,以至于很简单,要花时间去克服这些人际关系障碍。因此,对于一个真正的BPD治疗,时间对于纠正童年期错误,建立一个新的安全的依恋是必须的。于此相关,注意给予创伤性童年期记忆治疗,这也是要花费时间的。
正如所说的,治疗BPD病人最大的问题之一是他们通常在治疗早期有很高的脱落率。为了防止脱落,治疗师必须主动地在治疗中留住病人,通过打电话给会谈不露面的病人,寻找(并主动地提出打破依恋)回避治疗的原因,让他或她的行为适合病人的需要。坚持脱落治疗的理由和依恋策略有关(不和人联系,回避和摆脱在生存方式存在困难的感受和想法),担心被治疗师虐待或遗弃及自我惩罚态度(我不值得治疗,我应该毁灭一些好的东西来惩罚自己)。这样一些基本信念应该用非批判方式向病人解释和指出,离开治疗可能意味着病态的继续以及丧失改正基本信念的机会。最近的实验的确证实了这些方法在减少脱落方面具有很好的效果。
体验情绪。BPD病人应学习容忍强烈负性情绪体验,不去执行用于回避或体验的行为。行为治疗中暴露技术可能是有助的,正如书写练习,诸如写封信给前虐待者(不将它寄出去),在信中,病人表达其所有的感受。BPD病人特别害怕愤怒体验,要病人假如,这会减轻愤怒的担心。随后,要求病人尝试没有任何行为动作,去体验愤怒,正是要病人发现其能承受高水平情绪,不必用行为表达它们,并且也不会失控。
尽管BPD病人在许多功能方面表现出明显的不稳定,一个密集的和直接的认知干预能减少这种不稳定性,修正人际之间的不信任,改变根本的核心图式,包括创伤相关图示这个常常遇到的挑战性障碍。
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