神经外科重症监测与治疗 评价人数不足
读书笔记 第172页
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第十二章营养治 近年来研究显示,在肠内营养配方中加入药理上能产生免 需要的营养物质,可改善肠内营养效果,提高机体的免疫状态,促进肠道功您,)图速 胶,精氨酸、n3聚不饱和脂防酸,短链脂肪酸与核苷酸,有助于保护如严重感染及呼吸机 赖的神经危重患者的肠黏膜屏障及调整肠道功能。 (三)肠内营养投与方式和应用肠内营养投与方式的选择取决于各种肠内营考是 的特性、患者胃肠功能状态及营养管顶端所处的位置 间歌性喂养分次给予肠内营养食品,常常是重力滴注,40分钟,间隔3~4小的绕 次。这种喂养方式造成的并发症比一次性喂养时少。间敬滴注仅用于胃内置管行肠内管 2.连续滴注通常借助肠内营养泵于20~24小时连续性滴注。多数患者对这种方式 养者,且胃肠功能较好 耐受较好,尤其是放置空肠喂养者常用此方法行肠内营养 在开始接受肠内营养时,应将营养液的浓度稀释1/4~1/2,逐渐增加浓度。最高要素数 食浓度一为为25%。此外,开始阶段应以缓慢速度滴注,如25mlh开始始,如耐受良好,速 增加输注的速度与浓度,一般需要5~7天达到正常量。 在肠内营养时,除了常规监测项目如营养支持效果及代谢等并发症外,还应注意经常 检查营养管的位置和滴注情况,注意患者是否发生腹胀、恶心、呕吐、腹泻等胃肠并发症的 症状。经胃营养患者应严密检查胃腔残留量,胃腔残留量可用于评价胃的排空状况,通常 需要每6小时抽吸一次残留量,一般认为,如胃残留量>100ml或者空肠置管B时其小肠内线 留量>200ml时,应密切观察胃肠运动状态及排空功能,必要时减量或停止滴注 (四)肠内营养相关的并发症及其处理 1.机械性并发症机械性并发症包括因导管过粗,材料过硬等造成的咽部刺激和黏 损伤,营养管堵塞以及导管异位。在导管选择上应注意其管径不宜太粗,目前肠内营养制 品的溶解性均较好,残渣少,管径0.3~0.5cm一般都可以满足需要,片剂药物应尽量研碎, 并充分溶解后注入,注入后用水冲洗导管以确保无堵塞,对于溶解后成糊状或胶冻样的药 品避免服用。昏迷或存在气管插管的患者,因不能很好的配合,往往给鼻导管放置带来 难,易使导管置入气管或盘于鼻咽部。应当在抽出胃肠液或经X线检查确定其正确部位后 方可使用,导管位置不佳时应予以调整或更换。 2.呼吸道并发症误吸与肺部感染,多发生于昏迷、导管异位及胃排空不良时。在进行 肠内营养时,床头尽可能抬高30°以上,头高位可以减少误吸,及其发生肺部感染的可能性 研究发现患者半卧位较平卧位时,呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降。空肠管应调整导管 位置使其尖端通过幽门,最好达到 Trietz初带以下。对肠内营养耐受不良(胃潴留>200ml 呕吐)的患者,可应用胃动力药。气管插管机械通气治疗的患者吞咽、咳嗽反射降低,加之 患者胃肠功能障碍,胃液潴留、腹胀等,使反流、误吸的发生率增高甚至导致吸入性肺炎,所 以在肠内营养时,最好采取空肠置管,并且肠内营养起始营养液浓度应由稀到浓;使用动力泵控制速度,输注速度逐渐递增:在喂养管末端夹加温器,均有助于患者肠内营养的耐受。 3.胃肠道并发症恶心、呕吐、肠麻痹、腹胀、肠蠣动过强、腹泻、胃潴留等,这些并发症在肠内营养开始阶段时较易发生,这可能与营养制品配方选择的不当,在营养液浓度过高、滴注速度过快、温度较低或被细菌污染时均可发生。一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时,应暂停肠内营养液的滴注,待上述症状缓解后再重新开始。 172
此外,放置空肠营养管的患者,可出现倾倒综合征,多因高滲营养液快速大量进入小肠 所引起,应及时稀释营养液、容量从少到多及减缓输入速度,从慢到快。在条件允许的情况 营养治疗 下,可用营养输注泵控制输注速度。 4.代谢性并发症 (1)糖代谢素乱:重型顽脑脑创伤以及严重感染等应激后,可出现血糖升高。因此,在肠 内营养时,特别是在初期应注意血、尿糖的监测,由小剂量开始逐渐增加用量,餐前补充胰 岛素。此类患者往往需要降低葡萄糖的供给量。 肠内营养的停止过程也应该是渐进的,并随之向口服形式过渡,因为肠道对于较高浓 度的糖已适应,突然停止,易发生低血糖反应。 2)电解质失衡:如血钠过高或过低,血钾过高或过低等。存在消化液大量丢失及应用 利药物的患者,应注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入 第三节神经危重患者的营养支持 重型颅脑创伤及颅脑手术等应激反应使机体出现了一系列的代谢改变,葡萄糖利用障 碍,脂肪与蛋白质过度分解氧化,能量消耗明显增加,对蛋白的大量消耗可在短期内导致蛋 白·能量营养不良。加之由于疾病本身常常导致患者昏迷,昏迷患者常出现春咽困难、神经 源性胃肠功能障碍等并发症,使外源性能量(食物)摄入量明显减少,出现的饥饿代谢。持 续炎症与发热使氧耗进一步增加,体内的分解代谢大于合成代谢,导致负氮平衡及营养不 良,并影响组织修复、伤口愈合及免疫功能。 应激反应下,儿茶酚胺、胰高血糖素以及糖皮质激素等分泌升高,导致糖原分解及糖异 生增强,血糖升高,同时儿茶酚胺通过a-受体来抑制胰岛素的分泌,还可直接抑制胰岛素受 体,使外周组织对胰岛素的利用下降,出现胰岛素抵抗。此时,外源性胰岛素输注及胃肠外 营养并不能有效地控制糖异生及改善葡萄糖代谢。相反,输注过多量的葡萄糖作为能源不 仅不能起“节氮效应”,反而会加重其代谢的素乱及增加肝、肺的负担,导致患者病死率增加。 因此,神经危重患者在治疗原发病的同时要考虑到患者的营养状态,要及早的制定营 养支持的方案,包括营养支持的时机、途径及营养素的选择。要重视肠道的使用,确实肠内营养难以建立或不足者,可以采用肠外营养与肠内营养相结合的方式,使其相互补充 一、神经危重患者营养支持的能量需求 对神经危重患者来讲,营养支持的目的是维持营养状态及脏器结构与功能完整。合理的热量供给是实现神经危重患者有效的营养支持的保障。但是过高的能量供给将给患者带来氧耗增加,肺和肝脏负担加重,血糖过高以及抑制免疫功能等危害,而且过高的血糖可能加重应激程度。因此,重型颅脑创伤及颅脑术后患者在急性应激期能量过度供给可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍,并导致预后不良。 可根据间接能量测量仪测量静息代谢消耗(RAME)的结果,按照己知的每升氧耗对应的热量消耗量推算出患者静息状态下的能量消耗总量,使能量供给达到个体化。但该方法操作繁杂,临床初期营养支持一般以25~30kcal(kgd)供给能量(即所谓“允许性”低热量喂养),基本可以实现能量供给的目标,之后再根据对营养状态的评估、机体的器官功能、代谢 173
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