自由市场革命 7.6分
读书笔记 医保的是与非:你兄弟的医保不应由你负担
在路上

政府是如何使医疗保健变得低效并昂贵的 在医疗保健方面,美国人对于不断提高的成本以及不断恶化的质量的担忧是可以理解的。他们常常被告知,这场医疗保健危机是医药行业的自由市场化导致的。正如林登•贝恩斯•约翰逊(Lyndon B. Johnson)*的卫生部助理部长在2004年所说,“我们国家对于市场不计代价的痴迷已经给了我们很多教训了,当今失调的医疗保健系统就是一个明显的例子。” 但是,市场并不会带来膨胀的官僚体系和飙升的价格——市场会带来不断提高的用户满意度和稳步下降的价格。我们没有电脑危机、美发沙龙危机或兽医危机,这一切并非偶然。而我们确实有过的房地产和金融危机,也不是偶然。与房地产及金融一样,医药也是美国国内最受管制的行业之一,这些管制在导致医疗保健危机中发挥了核心作用。 和金融危机一样,医疗保健管制也是思想僵化而繁杂的产物,对于医疗保健今日的病态,我们并不打算给出全部的因素,我们甚至不打算给出全部重要的因素。我们只想把注意力集中在一些最明显的、政府行为不当的例子上,因为正是这些不当行为在拉高医疗保健成本的同时拉低了医疗保健的质量。3 如果你想要找出价格飞涨和质量下降的原因,最基础的经济学知识*会引导你去看政府对供需规律的干预。如果你去探究,那么必有所发现。以赋予美国人医疗保健“权利”的名义,政府人为的推广“医疗保健应当免费”这种丧心病狂的观念,这拉高了对医疗保健的需求,而与此同时,政府又管制那些提供此类“免费”保健的公司或机构,这又限制了医疗保健的供应。下面是我们挑选出来的一些例子。 政府提供的医疗保险 早在奥巴马医改之前,全美已经有超过一半的医疗保健开支来自于政府开支。(还有一些属于自由市场)其中最主要的驱动者,是旨在为穷人提供医疗补助的医疗补助计划(Medicaid)和旨在为老人提供补助的医疗保险计划(Medicare)。 医疗补助计划和医疗保险计划正是林登•贝恩斯•约翰逊(LBJ)的伟大社会的产物。“你们可以帮助建立一个社会,”约翰逊说,“在这个社会里,对精神和道义的需求,可以在民族的生命中得到体现。” 利他主义道德所需要的,是从某些美国人的口袋里拿出钱来,再将其给予那些不劳而获的美国人。我们默许了这一行为。 就在医疗保险计划计划通过后不久,美国人被告知这一计划1990年度的开支是120亿美元。但实际开支呢?980亿美元。美国人同样被告知医疗补助计划在1992年度的开支将会少于10亿美元。但实际开支又是多少?170亿美元。开支一直在膨胀。在分析师玛丽•米克尔(Mary Meeker)*写于2011年的文章中,她提到: 随着越来越多的美国人享受[政府]福利,医疗保健开支也持续超过GDP增长,两个福利项目[医疗保险计划和医疗补助计划]的开支也在加速增长。仅过去10年里,医疗补助计划的实际开支就增长了两倍,计划总开支在2010年达到了2730亿美元。在过去的43年间,医疗保险计划的受益人人均实际支出已经增长了25倍,这使得计划的总开支远超(10倍于)当初所想……针对政府在医疗保健开支中所起作用的那些怨恨中,有一个事实是不可否认的:政府在医疗保健上的开支消耗了8.2%的GDP,而50年前,这一比重只有1.3%。 正如我们一直在强调的,这种方式是不能持久的。米克尔还说道:“根据国会预算局(CBO[Congressional Budget Office]的数据,到2025年,福利连同其净利息的支出”——最主要是医疗保险计划——“将会耗尽全部的——没错,全部的——[联邦]财政收入。” 为了降低数千万美国人的直接医疗保健成本而实行的大规模政府开支,导致了对医疗服务需求的巨幅增长,同时还导致了医疗保健成本的巨幅增加。 以医疗保险计划的最主要支出项目——生命晚期护理为例。在自由市场上,你对自己的医疗保健负责,你可以选择所有你愿意付费的生命晚期护理服务。当然,有些人选择多存些钱用于医疗保健,从而可以多活几个月。不过还有些人不乐意这么做,他们宁愿在健康的时候享受更好的生活。但医疗保险计划却告诉人们,不用做类似的选择了——及时行乐吧,以后你的邻居们会负担起你的医疗账单**的。 这个账单是巨额的。重症加护病房(intensive care unit)一天的开销是10000美元,大约有20%的美国人在那里度过生命最后的几天、几周甚至几个月。意料之中的是,25%的医疗保险计划支出,产生在病人生命最后的那几年里——其中将近50%的支出产生在病人生命最后的30天里。 顺带一提,据估计这些开销中相当一部分,对病人的福祉都没有实际影响。这应该是意料之中的。当人们在花自己钱的时候,都会仔细考量这些开销是否真的物有所值*。当人们花别人钱的时候呢?他们就不会这么认真考量了。这中问题,并非只发生在选择生命晚期护理的时候。当人们越少对自己的医疗保健开销负责任的时候,对于高效的医疗保健的需求刺激就越低。 政府对于医药卫生行业大规模的入侵已经直接影响到了医药的成本,同时还影响了医药的质量——而且这些影响并非良性的。 起初,医疗保险计划只不过是政府提供的健康保险。据此项目的发起人之一,罗伯特•鲍尔(Robert Ball)称,“我们最初的立场是,支付全部的开销,但不过多的干预医院的运作——至少是不过多干预那些好的医院的运作。”不过这个初衷根本没有坚持下来。随着政府开始支付账单,它也不再允许医疗系统不受监督的运作。就像鲍尔后来承认的那样:“我们不得不进行干预。” 此类干预所包含的诸多事物中,有一种叫做诊断相关分类系统(diagnosis-related group[DRG] system),它实质上也是一种价格管制。在1980年代以前,政府就一直在以一种成本加利润的方式向医院支付医疗费用(即,政府向医院确保一个能够包括全部成本和一部分额外利润的价格),不出意料,这种方式导致医院尽可能的多开账单。现在在诊断相关分类系统下,不论病人的治疗成本是多少,医院都收取一样的费用。于是,又一件意料之中的事情发生了:现在的医院都给病人提供尽可能少的医疗救护。诊断相关分类系统被标记为医疗保健支出的“市场化解决方案”,这是对不明所以的人们进一步的侮辱。 今天这些不断在医生和医院之间上演的戏剧性冲突,我们已经看了不少了。因为医生们想要给病人尽可能好的医疗救护,而医院出于控制成本的考量则只对病人承诺最低限度的医疗救护。这类冲突是如此的现实,我们此前描述的那些政府管制应该对这一切负责。当然,市场总是趋向于削减成本,但是是以保证一定程度的质量为前提的(比如,找到核磁共振仪更便宜的生产办法)。但是诊断相关分类系统所体现的,是一个受管制的市场,在这个市场里,削减成本是以降低质量为代价的。奥巴马医改只会让事情变得更糟,因为奥巴马医改给了政府更多的权力去决定医生可以如何治疗病人。 在《阿特拉斯耸耸肩》这本书里,一位脑外科医生对他拒绝在政府管制的医疗行业里行医的解释,形象的表现了这种政策的意义和最终结果: “你知道执行脑外科手术都需要些什么吗?你知道执行脑外科手术需要什么技能吗?你知道这些技能需要多少年热情、残酷而又折磨人的投入才能获得吗?我不愿意用这些技能为那些人服务,那些人能够管理我,只是因为他们能信口胡诌些大道理来骗取选票,从而拥有了以武力来施行他们企图的特权。我不会让他们操控我多年学习研究所致力的目标,也不会让他们操控我的工作环境、我对病人的选择以及我的酬劳。我发现在那些即将奴役医药行业的讨论中,他们什么都提到了——唯独对医生的愿望只字不提。他们只考虑病人的‘福祉’,而丝毫不去考虑那些提供这些‘福祉’的人。如果医生想要在这些事务上享有权利、愿望或选择的话,将被视为自私自利,尽管这种所谓自私自利与之毫不相关。他们说,医生不该去选择,而应该去’服务’。那些凭冲动行事的人是危险的,所以冷酷的人才适合在屠宰厂工作——而当那些人提议以牺牲健康者的生活来帮助病人的时候,他们却避而不谈这种冲动行事的危险。那些人宣称他们有权奴役我,有权控制我的工作,有权强迫我的意志,有权践踏我的良知,有权禁锢我的思维,他们的这种自命不凡让我觉得费解——当他们躺在我的手术台上的时候,他们想依赖什么呢?……让他们见识见识他们的体系将会培育出来的医生吧。让他们意识到,不管在手术室还是在病房,把他们的性命交到被他们钳制的人手里是毫无安全可言的。” 医疗保险计划,医疗救助计划,以及其他的那些计划并非简单的拉高健康保健的成本——它们扼杀了那些最优秀、最聪明、最理智的人才:那些从不甘愿听命于官僚的人才。 不当的税收刺激 我们不用经由我们的雇主购买食物、尿布或者车险,可为什么世界上绝大多数人要经由雇主来购买健康保险呢?并不是说,让每个汽车销售商和纸巾制造商去了解一份健康保险的来龙去脉是有效率的行为,这是因为我们可以经由我们的雇主以税前收入购买健康保险*。你若想自行购买你的健康保险,就没这么好运了。 在这个设定下,我们的雇主支付了全部或者大部分的保险年金,这一行为对我们——消费者——隐瞒了医疗健康成本中一个非常大的部分、其结果是可以预料的:相比于被告知的情况,我们要求更多的医疗保险,并使用更多的医疗服务。请留意那些用保险做定期检查的奇怪行为,之所以称其奇怪,是因为保险的本意是保护我们应对那些不可预料的、开销巨大的不幸之事。管理我们这种“用保险支付一切的”系统,其成本是巨大的。我们不用车险来更换机油是有其原因的。 总体来说,今天的病人们平均只要为每1美元的医疗保健支付14美分。请试想一下,如果人们只要为每1美元的食物支付14美分,你觉得他们会怎么做?他们会去逛街买便宜货吗?还是说他们会玩命的吃牛排、龙虾和鱼子酱?他们还会小心的节约吗?还是说他们会在明知道吃不了的情况下,把他们的冰箱和储物柜装满?卡托研究所(Cato Institute)**的学者麦克•卡农(Michael Cannon)和麦克•特纳(Michael Tanner)注意到,当医疗开销是隐蔽的时候: 病人们没什么必要去权衡医疗保健的支出和收益。他们最终使用那些没什么实际价值的医疗保健服务。既然病人们都不太在乎成本和收益,那么医疗保健服务的提供者们就更不在乎了。他们也没有动机去专注于创造更好地满足病人需要的方法,也不会完善价格和质量的资讯。在这种市场里,成本就不可抑制的提高了。 许可证 政府对医生颁发许可证的行为实际上可以追溯到殖民地时期,尽管在1830年到约1850年期间,行医许可被大面积的废除或忽略了。这导致了美国人盲目地被庸医*坑害了吗?几乎没有。名声才是重要的,人们选择信任那些花费数年赢得他们信任的医生。实际上,19世纪废除执照法的部分理由正是为了保护质量。正如小奥利弗•温德尔•霍姆斯(Oliver Wendell Holmes)**所说,任何职业都不被允许“由其业内的人和规定来做出最好的评判。” 换而言之,许可证被看做是建立反竞争行会体系的一种方式。 但是最终,基于贪婪的论证站住了脚,并让人们相信,如果没有政府管制,贪婪的庸医就会充斥整个医疗行业。他们转而支持早已准备好进行干预的政府。因为毕竟,这确保了美国人在医疗保健上的“权利”将不仅仅局限于支付账单。这“权利”延伸到,可以定义什么是“合适的”医疗保健。 今天,如果缺少某些许可证或资格证明,你是没法在医药行业里工作的。甚至有些常规医疗服务都必须由执业医生操作,而护士、医务辅助人员和内科医生助理都不行——尽管不断有研究表明,医疗效果的影响可以忽略不计。你为什么不能找护士做你的咽喉炎检查或者骨折固定呢?那费用可少多了。对于这种问题,从没有让人满意的答案。 越多人必须获得许可才能从业,同时发放许可的过程越困难,那么结果就会越糟。根据前美国医学会(American Medical Association)主席威廉•艾伦•普西(William Allan Pusey)所说,“当你提高医药从业许可的成本时,你也实际提高了医疗服务的价格,同时你也相应的降低了有能力购买这种医疗服务的消费者的数量。” 一项估计指出,医疗执照的成本一年是65亿美元,其中47亿是以执业医疗从业人员高工资的形式支出的。 解开医改失败的谜团 要结束大政府,有三个至关重要的步骤:定义明确的目标(到底一个真正自由的市场是什么样的?),制定实现自由市场的纲领(我们如何把政府和市场分离?),并且对市场自由化改革制定强有力的保障措施。那么如何在医疗保健行业实行这一方法呢? 如果美国医疗保健的问题在于,以医疗保健是“权利”的名义进行的政府干预,那么解决办法就是经济自由,在其中,人们必须认识到医疗保健是通过生产和贸易挣得的。并且,如果目标是建立这样一个体系:在其中,每个理性和生产的个人都可以最优化生产并追求健康保健,医生和病人的权利都可以受到保护。那么我们的目标一定是医药行业的完全自由市场化。 在讨论自由市场化的医药行业时,有一个独特地困难:如我们所知,医药行业是在那个更自由美国的末期兴起的,尽管是自由导致了科学和科技的进步,进而才有了现代医药,但是现代医药并没有进入它自己的自由时代,而是进入了 一个充满了渐进式改革者,社会主义者,商会会员,俾斯麦式社会保险推崇者的时代,他们联合起来,坚定的致力于建设形式上平等的社会公正,并坚信中央计划可以解决大部分的人类问题。 如果能够摆脱今天这些无所不在的监控、管制和政府再分配项目,美国的医疗保健系统到底会是什么样?历史也不能给我们一个明确的答案。既然自由市场是创新的核心,那么如果将今日医疗保健系统里的种种束缚除去的话,我们也只能大概看到一个真正自由市场化的医药行业是什么样的。不过,以下的这些特性是一个自由市场里所不会出现的: •自由市场里不会要求医疗供应者获得政府许可,因为这类政府许可会因为限制医疗从业人员的供给而拉高成本,同时对消费者们也毫无益处。 •自由市场里不会有如此大面的,基于雇主的健康保险,因为这类健康保险,连同其他一些问题,将很多人和他们的工作捆绑在了一起。 •自由市场里不会有任何导致健康保险包含常规检查和低价医疗程序的刺激性措施。因为这样的保险设置,就如同用车险来更换机油一样。 •自由市场里,人们可以自由购买那些不那么昂贵的,只承保重大医疗支出的保险,只有政府的强制性保险条例会强迫人们去购买从体外受精到按摩无所不包的保险。即使在今天这个受到严重管制,被严重扭曲的市场,重大医疗保险也只要29美元一个月——比大多数人一个月的电话费都便宜。 •自由市场里不会有诸如医疗保险计划、医疗补助计划和儿童健康保险计划这样昂贵的、官僚主义的再分配计划。 •自由市场不会强迫急救中心无视病人的支付能力而接纳所有的病人,因为这一强制规定给医院造成了巨大的成本,很多医院甚至因此关闭了急救中心。 •自由市场不会导致不断飙升的价格和不断下滑的质量。如同个人电脑一样,在自由市场里,医疗服务会改进,而价格则会下降。 一个自由的医疗保健市场将会和我们现在熟悉的那个完全不同。创新将大量出现。价格并不会不受节制的攀升,相反,价格会稳步下降,因为利润追求者们会寻找不以牺牲质量为代价而削减成本的新方法。我们的选择会暴增:我们可以根据我们的特殊需要来选择保险计划,有明确定价策略的医院与(自愿)认证公司之间的竞争,将会推动医疗标准的不断提高。如果你不幸丢了工作,你也不用担心会同时丢失你的医疗保险。也许更重要的是,医疗保健将不再会有官僚主义的色彩。我们将不再是一堆数据;我们的医生会为我们,而不是保险公司服务,同时去医院也不会感觉像是去车管局(DMV)一样。竞争将会使消费者重新获得主导权,更好、更友善、更人性的服务将指日可待。 如果我们看重医学,以及医学所带来的更长久健康的生命,那我们的长期目标应该是:没有再分配计划;没有管制;完全自由的贸易,同时医生、医院、保险公司和病人都可以完全自由的签订合约。 但是罗马不是一天建成的。我们如何才能改变现状,达成目标呢?有很多选择,也有一些可行的步骤。 患者保护与平价医疗法案 这项被普遍称为奥巴马医改的法案,可以立即完全废除。 医疗保险计划 鉴于人们已经在围绕着医疗保险计划规划他们的生活,所以这项计划应该被逐步废除。其中一个办法是由众议院预算委员会(House Budget Committee)主席保罗•瑞恩(Paul Ryan)提出的。在瑞恩的美国未来的蓝图中,目前55岁以上的美国人可以继续使用医疗保险计划。55岁和55岁以下的退休者,将会收到一笔固定费用,供其购买私人医疗保险,他们可以保留所有结余,也可以自掏腰包去购买额外的保险。但是,和瑞恩的计划略有不同,我们主张逐步的减少这笔固定费用。比方说,假如退休者收到的第一笔用于购买健康保险的费用是11000美元一年,那么这笔费用将每两年减少一次,直至这一费用为0。 另一种可能的改革办法是,人们可选择不加入政府提供的计划。经济学家托马斯•伍兹(Thomas Woods)建议说:“在达到65岁时,人们应该可以选择(1)加入社会保障和健康保险计划,或者(2)终其余生,都可以完全免交收入税、赠与税和遗产税。” 至于是否会有足够多的人选择第二项,从而让这个建议可以实行,则是另一个开放的问题。 许可证 政府可以立即取消那些最不合理的许可限制。病人们应该可以选出一些最基础的医疗程序,由训练有素的非医师的执行。政府可以开始允许在许可证获得上的竞争,并允许特许行业在5年内完全私有化。这个过渡期让企业家们可以有时间制定志愿性医疗许可的私人标准,并允许消费者们开始评估获得这一类认证公司的可靠性。(就是我们今天评估汽车安全的方式)那些对此类新型认证公司怀有疑虑的消费者,还可以自由选择那些由美国医药协会认证的医生。 健康保险 政府可以立即废止跨州购买健康保险的限制政策,并且通过允许个人以税前财产购买健康保险的方式,来停止以雇主为基础的健康保险刺激政策。与此同时,政府还可以允许保险公司提供任何他们觉得合适的保险计划,不用再附带那些昂贵且毫无意义的强制条款。 医疗补助计划 我们主张的最后一项改革就是废除医疗补助计划。只有当其他的改革开始降低医疗保健成本的时候,这项改革才有可能实行。不过,一些即时的改变也是可能的。医疗保健专家约翰•古德曼(John Goodman)*对于医疗补助计划改革提出了10条建议,其中包括转型为一个巨型系统:相比于现在联邦政府按州政府医疗补助支出以一定比例补贴的方式,州政府将会收到一笔针对医疗补的固定金额的拨款,以鼓励节俭。 对于如何让政府对医疗保健放松管制,有无数的选择,我们不认为我们的建议就必须是最好的。我们的目的是指出什么才是最终目标——医疗保健和健康保险行业的完全自由——并提供一些能帮助实现此目标的,可能并可行的步骤。

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